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Test comportemental d'évitement par le 13.06.2012.

Test comportemental d'évitement

Nom :
Date :

Pour évaluer ce que vous pouvez faire en ce moment, voulez-vous essayer de réaliser les tâches suivantes ?

Si vous ne pouvez pas y arriver du tout, cocher la case NON

Si vous pouvez y arriver, cocher la case OUI

Marquez ensuite dans la case située en desous du NON, un chiffre entre 0 et 8, correspondant au niveau de malaise vis-à-vis de cette tâche (effectuée ou non)

012345678
Pas de malaise-Malaise léger-Malaise modéré-Malaise marqué-Très grand malaise, évitement total


Tâche 1

Activité -----------------------------------------

Pouvez-vous la faire ? OUI
-
0
NON
-
1

Quel malaise, cela provoque-t-il chez vous ? (coter entre 0 et 8)
-



Tâche 2

Activité -----------------------------------------

Pouvez-vous la faire ? OUI
-
0
NON
-
1

Quel malaise, cela provoque-t-il chez vous ? (coter entre 0 et 8)
-



Tâche 3

Activité -----------------------------------------

Pouvez-vous la faire ? OUI
-
0
NON
-
1

Quel malaise, cela provoque-t-il chez vous ? (coter entre 0 et 8)
-


Tâche 4

Activité -----------------------------------------

Pouvez-vous la faire ? OUI
-
0
NON
-
1

Quel malaise, cela provoque-t-il chez vous ? (coter entre 0 et 8) :
-


Ne rien écrire ici

Evitement (0-4) :
-


Malaise (0-32) :
-

 
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