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Troubles de la personnalité (Dr Jean Cottraux) par le 02.06.2012.

La thérapie cognitive des troubles de la personnalité

Rapporteur : Dr Claude Guillaumin
Texte révisé par Dr Jean Cottraux (3 juin, 2012)

Il s'agit d'un compte-rendu à partir des notes prises lors de l'intervention du Dr Jean Cottraux, le 31 mars 2007, invité par l'Association Poitou-Charentes de TCC (APCTCC) à présenter son expertise et son savoir-faire concernant les Troubles de la Personnalité. Cet exposé sera complété de commentaires et de notes concernant la même thématique traitée dans l'ouvrage "Les Thérapies Comportementales et Cognitives" (5 ème, éditions Masson) et dans la "Thérapie des schémas de vie" (Editions Odile Jacob, 2001)

La personnalité est faite de traits STABLES et non d'états INSTABLES (Accès de Panique). Le temérament biologique en est la base. D'autres termes, sont attachés à personnalité comme tempérament, caractère. Selon, Jean Cottraux, le tempérament serait ce dont les personnes disposent génétiquement et le caractère, ce qu'ils en font, en fonction de leurs apprentissages et événements de vie. L 'ensemble (tempérament et caractère) constitue la personnalité

I - Modèles de personnalité

1 – Les modèles dimensionnels : ils cherchent à classer les sujets au moyen de questionnaires (PEN, OCEAN)
2 – Les modèles catégoriels : Ils sont à seuil (Kurt Schneider) et sont repris dans le DSM4 et la CIM10 (ICD10)
3 – Les modèles structuraux : Ils sous-tendent une base psychologique (psychodynamique, cognitive) ou biologique

II - Comment étudier la personnalité ?

1 – Modèles dimensionnels

- Les sept dimensions de Cloninger (Modèle intéressant)
- Modèle OCEAN
1. Ouverture (pas génétique)
2. Contrainte
3. Extraversion
4. Altruisme
5. Neurotiscisme (les 4 derniers sont validés comme étant génétiques)

2 – Catégoriels : DSM4

Ce qui est notable, comme durable et stable

Cela nécessite 2 ou 3 entretiens (une jeune femme se présentant comme évitante, ne dit pas qu'avec tous les hommes, cela se passe mal, qu'elle se mutile, qu'elle a fait des TS, TP borderline)

Déviation dans au moins 2 domaines :

- Cognitif : vision de soi-même, d'autrui, des événements
- Affectif : Diversité, intensité, labilité
- Fonctionnement interpersonnel : Adéquation de la réponse émotionnelle
- Contrôle des impulsions

Les modalités doivent être :

- rigides (stabilité à travers les situations. CP : TP borderline)
- avec une souffrance clinique significative et une
- altération des relations sociales (et professionnelles)
- stable et prolongée
- avec des premières manifestations précoces

Regroupement de troubles de la personnalité :

- Excentrique et bizarre (paranoïaque, shizotypique, shizoïde)
- Dramatique et émotionnelle (histrionique, narcissique, antisociale et borderline)
- Anxieuse et peureuse (évitante, dépendante, obsessionnelle compulsive)
- Non spécifié

Jean Cottraux recommande d'avoir en tête, une phrase qui décrit le TP :

Groupe 1 :

- Paranoïaque : « Méfiance soupçonneuse et impression dêtre la cible des autres »
- Schizoïde : « Détachement des relations sociales »
- Schizotypique : « Excentrique et bizarre », limite hallucinations (rarement)

Groupe 2 :

- Antisociale : « Mépris des règles et des lois»
- Borderline : « Impulsivité ». Ils consultent souvent et cela nécessite des stratégies d'adaptation des médecins
- Histrionique (ex hystérique) : On en voit peu. Les hystériques de Freud étaient plutôt des borderlines
- Narcissique : Il possède des droits spéciaux. Parmi eux, le « pervers narcissique, manipulateur et harceleur». On en verra peu car il peut réussir et sera renforcé à continuer par sa réussite. S'il vient, c'est qu'il a fait une dépression car il échoue dans la vie. Il est important d'établir un cadre clair et profesionnel pour le narcissique.

Groupe 3 : (un groupe où le médecin aura le moins de problèmes) :

- Evitante : Ces patients sont contents d'avoir un thérapeute. « Ils ont peur d'être jugés ». Selon Jean Cottraux, les TP évitantes sont des phobies sociales généralisées (recouvrement à 95 %). Dans le DSM4, la phobie sociale est dans la personnalité évitante. Le traitement est plus long qu'une simple phobie sociale car la Thérapie Cognitive centrée sur la personnalité doit être préalable à l'affirmation de soi
- Dépendante : « Tempérament soumis et collant »
- Obsessionnelle compulsive : « Préoccupations pour l'ordre, la perception et le contrôle ». Des patients loyaux, fidèles, zélés au travail, braves et gentils, mais très malheureux, car pas contents d'être ainsi et l'objet de reproches familiaux. Ils viennent consulter tôt car ils ont des conflits

Au total : on voit beaucoup de TP borderlines, quelques narcissiques (le showbiz) et obsessionnels et de nombreuse personnalités évitantes étiquetées phobies sociales mais dont voit assez rapidement que les racins plongent dans l'enfance et l'adolescence où leur tempérament anxieux social se manifestait précocément. Des données à l'IRM (peur des visages) illustrent ce point de vue

Groupe 4 :

Troubles non spécifiés de la personnalité, difficiles à ranger (40 % des cas !) car ils ont un trouble de la personnalité selon les critères généraux, mais possèdent des traits multiples de personnalité pathologique sans qu'un profil spécifique émerge

La CIM 10 (ICD) estime que l'on peut parler de personnalité post traumatique (l'OMS est suisse et a ainsi étudié des populations transplantées comme des Kosovars) : Présence de 2 critères sur 5

- Hostilité/méfiance
- Retrait social
- Sentiment permanent de vide
- Sentiment de tension et de menace
- Sentiment d'aliénation (être étrange ou différent des autres)

La personnalité se forme dans l'enfance et l'adolescence. Ainsi Jean Cottraux retient plus la classification DSM4 que CIM10, car elle est plus cohérente avec la recherche et aboutit à la prise en compte du stress post-traumatique en tant que tel comme un trouble d'axe I

Les troubles de la personnalité concerneraient 2 à 10 % de la population générale

III - Modèles cognitifs des TP (Blackburn et Cottraux)

La personnalité est décrite par les autres : "C'est bien vous". C'est de la manière dont les autres nous voient, les modes de réactions émotionnelles, cognitives que nous avons

Jean Cottraux nous renvoie à la notion de Schéma Cognitif , qui réalise une interprétation de la situation.

Dans la mémoire sémantique à long terme, des schémas, conduisent à des distorsions qui se manidestent par des préjugés, des attitudes dysfonctionnelles (un biais systématique) qui influent sur les stratégies individuelles d'adaptation. Ces schémas peuvent être à la base de la personnalité et en particulier, les schémas précocement acquis. Ils se traduisent par une vulnérabilité cognitive individuelle

Les schémas sont ainsi dans des structures neurologiques (mémoire) et constituent un système de croyance qui interprête soi, le monde, les autres, les relations, le futur, etc...

Les schémas cognitifs renvoient au modèle de Beck des années 90.

L'axe 2 recense les troubles de la pensée et l'axe 1, les syndromes. Un lien existe entre les 2 axes. Une personnalité dépendante va "embrayer" sur une AP, puis une agoraphobie. Le travail porte d'abord sur l'axe 1 puis sur l'axe 2. Cela a suscité les objections des psychanalystes qui souhaitent avant tout intervenir sur l'axe 2. Les années 80, ont donc marqué un tournant en France avec les TCC

L'indice prédicteur de risque est un indice d'internalisation élevé chez les agoraphobes (TP avec agoraphobie)

Dans la théorie de Beck, existe le concept de mode. Celui-ci représente un regroupement de schémas cognitifs sur un thème donné. Les modes rentrent dans une stratégie de survie, d'adaptation. Ainsi, être paranoïaque est adapté en temps de guerre.

La part biologique (tempérament) du mode serait : la dépendance, l'agressivité, le retrait et l'arrogance.

Les modes (stratégies interpersonnelles) peuvent être contradictoires et posséder des comportements surdéveloppés et sous développés, qui font souffrir le patient

-Sur développésSous développés
ParanoïaqueEtat de guerreConfiance
SchizoïdeIsolementIntimité
Schizotypique MéfianceLogique
AntisocialeAttaqueRéciprocité
HistrioniqueDramatisationContrôle
Borderline (limite)FuiteAttaque
NarcissiqueEgocentrisme, manipulation, méprisPartage, empathie
EvitanteEvitementContact social
DépendanteAttachementAutonomie
CompulsiveContrôleSpontanéité
Passive Agressive (sorti DSM4)RésistanceCoopération


Ainsi, les schémas cognitifs des troubles de la personnalité, sont négatifs et ne varient pas beaucoup d'un trouble à l'autre. Ils sont bipolaires et dichotomiques (jugement en noir ou blanc de soi, des autres, du monde)

Selon JC, la dépression restera dans l'axe 1. Toujours selon JC, nous n'avons pas besoin du concept de personnalité dépressive pour lequel milite Akiskal

Eysenck a également défini un affect négatif, le neurotiscisme. Il s'agit de « gens pas cools». Cela correspondrait au tempérament bilieux d'Hippocrate

Le neurotiscisme est corrélé avec des anomalies des transporteurs de la sérotonine (Allèle bras court) et des anomalies de la neuro-imagerie

Le DSM5 (2012) sera un modèle à continuum (OCEAN) plus qu'un modèle à seuil. Dans le DSM5, c'est la dimensionnalité qui sera en cause et ainsi, le concept de personnalité dépressive, ne sert à rien

IV - Analyse fonctionnelle

Exemple le narcissisme

Postulat ou croyance centrale : "Je suis quelqu'un d'exceptionnel, au dessus des lois, des règles"

Mode : Grandiosité

PA sur soi: je suis unique et supérieur
PA sur les autres : ils sont inférieurs. Ce sont des admirateurs

Règles de fonctionnement : Il faut avoir des comportements de manipulation, d'exigence

Comportements (stratégies d'adaptation) : Inflation de soi, égocentrisme

(Conséquences : Compétition, mépris)

Les questionnaires sont très mal perçus en TCC. Lors du premier entretien, si l'on constate, qu'il existe un trouble de l'axe 1 et de l'axe 2, il faut faire le diagnostic de trouble de la personnalité et ainsi prendre du temps (3 séances) pour faire le diagnostic. Si des questionnaires sont utilisés, il est préférable de les faire en séances et non de les remettre au patient ou les faire en salle d'attente. Si le patient le demande, il doit avoir le résultat

Les stratégies sur développées dans un trouble narcissique sont l'égocentrisme (il cherchera donc à manipuler) et sous développées, les valeurs de groupe, comme l'empathie, le partage, la collaboration

La grandiosité annonce le TP comme le narcissisme. Le patient annonce à son thérapeute "Vous êtes le meilleur !"

Ce patient possède un schéma cognitif inconditionnel bipolaire et dichotomique : + : je suis le meilleur et - : je suis inférieur.

Le centre de la personnalité est "Je suis inférieur mais supérieur à tous les autres"

Son schéma conditionnel est "Si je ne suis pas supérieur à tous les autres, alors je ne vaux rien »

Ces règles de fonctionnement sont alors les suivantes : « Agis toujours comme si tu étais supérieur, asservis les autres sans scrupule ; le monde se divise entre admirateurs et admirés »

Les schémas fonctionnent comme une structure bipolaire d’interprétation de la réalité

Le questionnement du narcissique est : De quoi ai-je l’air sans arrêt ?

La bipolarité des schémas vient de Georges Kelly, qui dans les années 50, a élaboré sa théorie des instructions personnelles. Cette théorie a été validée par analyse factorielle. Le sujet catégorise les événements en vrai/faux ou bon/mauvais.

NB : L’insight est une capacité janusienne autrement dit, il s’agit d’une souplesse psychologique, permettant au sujet de renverser les problèmes. L’insight est l’accommodation du schéma

Les thérapeutes doivent renvoyer au pôle opposé du schéma.

Patient : " Je suis bien meilleur que vous ? "
Thérapeute : « Oui, mais pourquoi est-ce si important pour vous ? »

Selon JC, les schémas ont un pôle émergé perçu (je suis supérieur) et immergé non perçu (Je suis inférieur)

Les schémas sont donc dans l’inconscient cognitif et expliquent les scénarios de vie, les épisodes qui se répètent

Si on prend un schéma inconditionnel central comme un schéma de valeur : « Je ne vaux rien », le schéma inconditionnel peut être : « Si je ne fais pas ce que les autres veulent, je serai rejeté et finirai seul (Personnalité narcissique et dépendante) ou « Si les autres comprenaient qui je suis réellement, ils me mépriseraient » (Personnalité évitante)

Il existe un nombre très limité de schémas (cf., les scénarios de vie) et Young en a identifié 15 qu’il a regroupés en 4 groupes : Surconnexion, déconnexion, standards exigeants et dyscontrôle.

V - Comment les schémas se maintiennent ?

Pour expliquer, le passage de la personnalité normale, à la personnalité pathologique, il faut faire appel au concept de maintien des schémas précoces dysfonctionnels

1 – Distorsion de l’information : Sélection de ce qui va dans le sens du schéma « La réalité est telle que je dois réarranger ma vision du monde » Lorsque le thérapeute met en doute la validité du schéma, la résistance du patient est importante

2 – Evitement cognitif ou affectif : L’intensité des émotions négatives qui sont associées au déclenchement du schéma précoce, a amené le patient à développer des procédés, conscients ou automatiques, pour bloquer toute connaissance du schéma. Les stratégies d’évitement peuvent être cognitives, affectives ou comportementales

3 – Compensation : Cela consiste à se mettre dans des situations inverses au schéma (Une personne qui se croit incompétent, peut avoir développé des traits de perfectionnisme)

4 – Par renforcement

5 - Par modèles

NB : Janet a découvert l’automatisme psychologique, Freud a inventé le complexe d’Œdipe et le refoulement.

Dans l’automatisme psychologique, existent 2 systèmes de contrôle des schémas :
- Interne : Auto-injection de « Attention danger » mettra en place des mémos flashs
- Externe :
o Comportement d’évitement (diminution de l’angoisse)
o Renforcement par l’environnement (les dictateurs)
o Modèles de l’environnement familial, social, médiatique et mythique (matrice de beaucoup de scénarios de vie). Un mythe religieux…

VI - Evaluation de la personnalité

1 - Evaluation directe : Savoir les 11 phrases résumant la croyance centrale

--
PersonnalitéCroyance centraleComportement
-Personnalités excentriques et bizarres
Paranoïaque« Les autres sont des ennemis potentiels »Etat de guerre
Schizoïde« J’ai besoin d’espace, sinon, confusion »Isolement
Schizotypique« Le monde et les autres sont étranges »Méfiance
- Personnalités dramatiques, émotionnelles et désorganisées
Antisociale« Les autres sont des proies »Attaque
Histrionique« Je dois impressionner les autres »Dramatisation
Borderline (limite)« Personne n’est assez fort pour m’aider »Fuite
Narcissique« Je suis quelqu’un de spécial » Egocentrisme, manipulation, mépris
- Personnalités anxieuses et peureuses -
Evitante« Je peux être blessé » Evitement
Dépendante« Je suis faible et sans protection »Attachement
Compulsive« Je ne dois jamais faire d’erreur »Contrôle
Passive Agressive (sortie du DSM4)« On pourrait me marcher dessus »Résistance


2 – Evaluation par une personne proche du sujet

3 – Evaluation par psychométrie

4 – Méthodes de laboratoires

Questionnaires simples :

- L’anxiété : STAI de Spielberger
- Dimension : Eysenck, Penn, NEO-PI- R (OCEAN)
- Inventaires de personnalité : MMPI(mélange de traits et d’états)
- Entrevues structurées : SCID-2-PQ, PAS, IPDE
- Auto-questionnaires : Millon, PDQ-R
- Si patiente borderline, et si doute, DIBR ((hétéro évaluation, affect, cognitions, actes impulsifs, relations interpersonnelles, > 8 : Borderline)
- Questionnaires des schémas précoces de Young : Il définit 5 domaines dans la version 2 de son échelle (YSQ-2) qui comporte 15 schémas (un version antérieure le YSQ-3 comporte 18 schémas)

o Séparation et rejet
Carence affective
Abandon (instabilité)
Abus, méfiance
Isolement, exclusion sociale
Imperfection/honte

o Manque d’autonomie et performance
Dépendance, incompétence
Vulnérabilité (peur du danger et de la maladie)

o Manque de limites
Relation fusionnelle
Assujettissement
Sacrifice de soi

o Orientation vers les autres
Contrôle émotionnel à outrance
Exigences élevées
Tout m’est dû

o Survigilance et inhibition
Manque d’autocontrôle

Les analyses factorielles ont été effectuées par Schmidt et Young a réalisé une version abrégée à 75 items qui est l'échelle la plus simple (YSQ-2) et revalidée en français

VII – Thérapie

Elle doit être structurée et s’étaler sur 1 à 3 ans à raison d’une heure par semaine ou tous les 15 jours. Le thérapeute doit être empathique avec certaines limites professionnelles. La thérapie doit être orientée sur les schémas cognitifs précoces

Elle passe par une conceptualisation du cas.

Les méthodes cognitives consistent à remplacer, modifier, réhabiliter (certains schémas ne sont pas à modifier. C’est plus vivable) ou à camoufler

Dans l’axe II, il faut être capable de toujours reconceptualiser

JC préfère la confrontation au questionnement socratique et insiste sur l’intérêt de travailler sur les scénarios de vie

JC considère que des supervisions sont utiles pour aider le thérapeute (Dommages émotionnels fréquents)

La séance de thérapie cognitive

Elle est thématique, par exemple des situations problèmes qui se répètent.
Il est important de prendre des notes de séance qu’il faut relire. Utiliser les 7 R :
1. Recontextualiser
2. Reformuler
3. Résumer
4.Renforcer
5. Rouler avec la résistance
6. Recadrer
7. Réintégrer dans l'histoire personnelle

En fin de séance, JC préconise un atterrissage en douceur pendant 10 ‘ : Faire du feed-Back (Ce qui vous a plu ou déplu pendant la séance)
Demander au patient un résumé
Être vigilant au syndrome du pas de porte (Mettre en agenda ce qui émerge alors)

Comment passer du thème au schéma ?

Le rêve de la théorie Beckienne est le reflet du schéma

La conceptualisation est à la fois synchronique et diachronique

Synchronique : le Pentagramme

Evénement ; Croyance inconditionnelle ; Croyance conditionnelle ; Règle de fonctionnement ; PA ; Emotion ; Comportement (conséquences) ; Croyance inconditionnelle

Les croyances inconditionnelles correspondent au postulat alors que les croyances conditionnelles, se situent dans le concret.

Faire l'hisorique du schéma (on peut s'aider de la fiche de Layden)

Il est essentiel de bien connaitre l’échelle de Young pour s’orienter dans les schémas

JC nous définit à nouveau l’Insight : « Capacité à passer de la pensée automatique à la pensée consciente »

Diachronique ou historique (Layden)

Données infantiles
Croyances centrales inconditionnelles (croyance centrale)
Hypothèses et croyances conditionnelles
Règles et obligations (les must et la musturbation d’Ellis)
Stratégies compensatoires
Situations 1, 2, n : (PA, signification de la PA, émotion, comportement)

Soit :

1 – Evaluer le schéma (avec un double standard, rigide pour soi et souple pour les autres).

2 – Discuter du schéma, pourquoi, il se maintient ?

Il faut se rappeler que les émotions activent le schéma

La méthode est SOCRATIQUE

Il est nécessaire de définir un bon rapport collaboratif, une coopération comme deux scientifiques travaillant sur un problème commun. Ainsi, il ne faut pas prêcher, ni contredire, ni proposer sa propre solution

L’évaluation du schéma se fera de manière dépassionnée, faire un pentagramme, en questionnant le schéma, et discutant les interprétations. Les questions sont ainsi : « Est-il bien vrai que ? » "Quelles sont les alternatives ?" Il est essentiel de sortir des dilemmes (double impasse), de souligner la pensée dichotomique, de demander s’il existe une voie moyenne

Afin de réancrer la séance dans le concret, il est utile d’utiliser la méthode des 7 R (Résumer ou Récapituler, Recontextualiser, Répéter et Renforcer, etc...), la résolution de problèmes en 7 points, tout comme la proposition de tâches définies en commun.

3 – Construire de nouveaux schémas

Une voie moyenne au schéma ?

JC rappelle que Rodger a défini la reformulation empathique

Les méthodes sont :

- Affectives (Jeu de rôle) : Se faire l’avocat du schéma (point, contrepoint). C’est une façon d’amener le questionnement socratique
- Interpersonnelles par confrontation empathique dans la relation thérapeutique (Ceci tient compte des difficultés du patient)
- Comportementales : Proposer des comportements différents

 
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