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IOTOD (TSO, Bruxelles), première partie par le 04.06.2012.

L’optimisation de la qualité des soins

L’idéal des services de soins (Pr Auriacombe)

Question difficile, complexe, à clarifier, à simplifier et à rendre pratique.

L'orateur rappelle que des agonistes de la morphine, existe depuis 1980

Plan :

- Qu’est-ce que ?

o le traitement
o l’addiction, la dépendance
o Les perceptions des patients

- Que faire ?

I - Qu’est-ce que ?

1 - Le traitement ?

Les questions que pose le traitement, après le diagnostic, est celles des rémissions, complètes, partielles, stables ou instables.
La question semble donc évidente, l’objectif principal est de guérir et donc de proposer le traitement le meilleur possible qui va s’adresser à une population particulière. Il faudra s’adapter à chaque nouvel état

2 - L’addiction ?

De quoi, parlons-nous ? De l’utilisation de la drogue, des dangers de la drogue, de la dépendance, de l’addiction, des causes, des conséquences

L’orateur rappelle les critères individuels de diagnostic de la dépendance : Au moins 3 des items suivants, pendant un an :

-Comportement compulsif
-Utilisation difficile à contrôler
-Syndrome de sevrage
-Tolérance
-Réduction du temps consacré aux activités gratifiantes et augmentation du temps consacré aux activités en relation avec l’utilisation de la drogue
-Utilisation persistante malgré les conséquences négatives

Un cœur et une constellation : Des causes (facteurs préexistant, facteurs de risques) que l’on ne connaît pas toujours, une perte de contrôle + un craving + la rechute qui constituent le cœur, des conséquences : L’environnement, l’individu, son développement, la sociologie, la psychologie, la biologie

Ne perdez pas la vue d’ensemble : Quand, il y a une utilisation d’une substance addictive, il y a au moins 3 risques : toxicité aigue, toxicité chronique et la dépendance, l’addiction. Ces risques sont indépendants.

De l’utilisation, à l’abus et à la dépendance : IL faut être conscient que le patient se désespère lors de la rechute. Le craving est spécifique aux patients dépendants. C’est un facteur pronostique que l’on ne peut résoudre sans poser de questions

3 – Quelles sont les perceptions des patients ?

L’orateur distingue 2 situations :

1 – Le patient qui présente des traits de personnalité (« Recherche de sensations », le « motivant » à chercher de la récompense et donc le faisant aller vers les substances les plus renforçantes)
2 – Le patient présentant des désordres psychiatriques (symptômes d’anxiété ou de dépression), le faisant aller vers des substances de soulagement qui sont des molécules moins renforçantes (BZD)

Il existe des voies autres. Ainsi, un patient recherchant du soulagement, peut se diriger vers des molécules renforçantes qui à leur tour, peuvent créer des désordres psychiatriques

II – Idéalement, que faire, pour clarifier ?

Il faut être au clair, connaître le patient, le cœur et la constellation de l’addiction et les idéaux de soins

Quels sont les buts du traitement ?

L’idéal est d’arrêter la toxicomanie, le challenge est de se débrouiller avec les rechutes et l’implication que le traitement soit « invisible »

La cible majeure du traitement est donc le cœur, les cravings, les rechutes, la perte de contrôle et les cibles nécessaires, la constellation, et donc les conséquences, sociales, médicales, psychologiques, les symptômes de manque

Les conditions pour le succès d’un traitement est de trouver la meilleure stratégie, combinaisons de médications, d’interventions sociales et psychologiques, touchant à la fois, le cœur et la constellation

Le programme idéal de ce congrès (IOTOD) est donc :

-L’optimalisation de la qualité des soins
-L’intérêt porté aux pluri-dépendances
-Le traitement des comorbidités chez les patients complexes
-La minimisation des risques du traitement
-Les abords des problèmes émergeants
-Et toujours aller vers des résultats améliorés

Beaucoup d’interventions sont efficaces. L’orateur termine son exposé en présentant une diapositive présentant la réduction des dommages quand un traitement, est institué, chez un consommateur d’héroïne (OR approximatifs)
-Mortalité : Odds –Ratio ou OR à 0,5 (soit une diminution du risque de mortalité de 50 %)
-Activité criminelle : OR à 0,4 (diminution de 60 %)
-Utilisation d’opioïdes > à 3 ou 4 semaines : OR à 0,65 (soit une diminution de 35 %)
-Utilisation de cocaïne > à 3 ou 4 semaines : OR à 0,55 (soit une diminution de 45 %)
-Utilisation de morphine : OR à 0,65 (soit une diminution de 35%)
-HIV séroconversion : OR à 0,2 (soit une diminution de 80 %)

L’orateur cite une phrase de Vincent Dole (traduite) : "Il n’y a aucune raison incontestable pour prescrire une posologie qui n’est en fait que marginalement adéquate. Comme avec les antibiotiques, la politique prudente est de donner assez de médicament, pour assurer le succès"

La posologie est ainsi définie par les buts du traitement et la réponse du patient :

-Suppression du manque
-Elimination ou réduction des cravings
-Elimination ou réduction de l’utilisation d’héroïne
-Eviter les effets secondaires d’un manque ou d’un excès de médicament

Il faut être réaliste car bien que les traitements soient efficaces, un traitement court dure moins de 5 ans, un traitement de durée moyenne, de 5 à 1O ans et un traitement de longue durée, plus de 10 ans.

L’orateur termine sur un diapositive rapportant le coût aux USA, par personne et par an en dollars US :

-Traitement patients ambulatoires (cocaïne) : quelques milliers de dollars
-MMT (Méthadone Maintenence Treatement): Idem (un peu plus)
-Traitement résidentiel : 10000 à 15000 dollars
-Probation : 15000
-Incarcération : 40000
-Addiction non traitée : 45000

Au-delà de la méthadone et de la BNP : Evaluation d’autres traitements (Pr Lintzeris)

1 - Pourquoi avons-nous besoin d’autres traitements ?

Notre arsenal actuel est celui que l’on aura encore quelques années. 99 % (2007 et 2009) est constitué de Met/Bup. La couverture en TSO est en moyenne de 40 à 50 %, et pourquoi pas de 100 % ? Intérêt des formes injectables et intranasales.

Couverture :

-Entre 2002 et 2005, expansion en Norvège de 15 à 40 % et en Italie de 25 à 40 %
-Aux USA : 1,6 million de dépendants aux opioïdes, 0,46 million en traitement (29 %) dont 37000 Bup et 423000 Met

Le besoin d’autres traitements tient :

-Trop d’effets négatifs : Morphine et BPN apparaissent avoir moins d’effets négatifs que Met
-Trop d’inconvénients (délivrance quotidienne supervisée par exemple) : Délivrance moins fréquemment supervisée pour LAAM et Bup ; non supervisée pour Bup-Nlx et libération prolongée (implant, forme retard et patch)
-Pas l'effet désiré (par exemple, ennuyeux) : Pas avec les opioïdes d’action rapide (injectable et intranasal)
-Dépendance prolongée : Pas le cas avec les antagonistes et les agonistes partiels

2 – Que cherchons-nous dans les pharmacothérapies ?

-A attirer et à retenir le patient sous traitement
-A réduire l’utilisation non voulue d’opioïdes
oRéduire le craving, le manque et les effets d’autres opioïdes
oQui résulte en des bénéfices de 2nd degré (santé améliorée, fonction, mortalité)
-Profil de sécurité :
oMoins d’effets négatifs immédiats et à long terme
oMoins de potentiel d’abus (mésusage et détournement)
-Logistiques :
oCoût des traitements et du dispositif de distribution
oCommodité ou inconvénient pour les patients et les services de fournisseurs
oCapacité à intégrer les dimensions psychosociales du soin
oCapacité à contrôler l’utilisation non voulue d’opioïdes
-Régulation et contexte politique

3 – Liste des pharmacothérapies alternatives ?

- L méthadone (Allemagne, Autriche) :

oSeulement 50 % de la dose de Met racémique
oBénéfices suggérés : moins de manque, moins d’effets négatifs (QTc prolongé) mais preuves limitées

- Produits Bup :

oPatch (Butrans* et Norspan*) : Dose basse avec patch sur une semaine avec de possibles applications en détoxification
oImplants de 3 à 6 mois (Probuphine*) : Réduction de l’utilisation d’héroïne, des cravings et du manque, effets secondaires tolérables
oInjection retard : 58 mg pour 4 à 6 semaines. Suppression du manque et réduction de l’effets hydromorphone. Application pour détoxification et maintenance
oVoies rapides (IV et intranasal)

- LAAM (L Alpha Acétyl Méthadol) :

oDéveloppé dans les années 1950, recherche clinique dans les années 1970, autorisation dans les années 1990, indisponible depuis 2002/2004
oLongue action (48 à 96 heures)
oCochrane : Efficacité supérieure comparée à la Met
oProblème de QTc prolongé exagéré ?
oActuellement distribué dans aucun pays

- Slow-Release Oral Morphine ou SROM

oOpiacé préféré avec peu d’effets secondaires
oAutorisé en Autriche (25 % des TSO dans les années 2000)
oPlusieurs petites études démontrent que :
- Rétention des patients et prévention du manque
- Haut degré de satisfaction des patients concernant le bien-être (humeur et symptômes physiques)
oProblèmes :
- Mésusage et détournement (dumping et IV)
- Impossibilité de différencier la morphine prescrite de celle illicite

- Traitements opioïdes injectables ou IOT :

oPré Uchtenhagen :
- Morphine, diamorphine et met injectables en GB comme médications non supervisées
- Cadre de traitement peu clair, peu de preuve, stockage limité
oPost Uchtenhagen :
- Supervision complète de l’auto-injection (IV, IM ou SC) dans des cliniques spécialisées
- Associée au développement des services psychosociaux
- Modèle de soins : traitement secondaire pour ceux ne répondant pas au traitement de première ligne
- Diamorphine (Met, hydromorphone)

- HAT ou Héroïn-Assisted Treatment :

o6 ECR :
- HAT est faisable
- Plus efficace pour retenir les patients
- Plus grande réduction de la consommation illicite d’héroïne
- Résultats psychosociaux meilleurs
- Réduction de la criminalité
oMais :
- Problèmes de sécurité (overdose, épilepsie, effets cognitifs d’hypoxie répétée)
- Inconfort et coût du traitement
- Attirance limitée aux utilisateurs d’héroïne

- Préparations dissuadant de l’utilisation d’opioïdes :

oFormulations non « travaillables » pour utilisation parentérale (et donc marché noir)
- Approches de produits à libération lente (Oxycontin*)
- Difficulté à écraser le produit (Remoxy* et Junista*)
oCombinaison à d’autres drogues qui dissuadent de l’injection :
- Antagonistes (Bup-Nlx : Suboxone*, Oxycodone-Nlx : Targin*, Morphine-Ntx : Embeda*)
- Autres agents aversifs : Oxycodone-niacine : Acurox*
oProdrogues : effet minime à moins d’être prise oralement

- Ntx à libération prolongée :

oPeu d’efficacité car peu d’adhésion au traitement
oMeilleure adhésion au traitement si forme de libération prolongée (Injection retard mensuelle de Vivitrol*)
oImplants
- Produit autorisé en Russie (pas en Australie, USA)
- ECR suggère un rôle

4 – Implications pour les traitements, les systèmes et les services

-Cibles des nouveaux traitements :
oExtension de la capacité de traitement (plus de patients traités)
- Traitement plus attractif, plus efficace, plus sûr
- Traitement plus efficient (coût)
- Extension du traitement dans le courant de santé
oTraitements plus adaptés :
- Traitement plus efficace et plus sûr pour un groupe particulier de patients
- Par exemple, IOT pour patients difficiles à traiter
-L’orateur présente un tableau résumant comparativement à la Met orale, les capacités à retenir et attirer les patients, l’efficacité (diminution de l’utilisation illicite d’héroïne), la sécurité (les effets négatifs, le potentiel d’abus) et les logistiques (coût, commodités) de Bpn/Bnx, SROM, LAAM et IOT
-Le choix des pharmacothérapies dépend :
oDes preuves (Ce qui marche) : Comment interpréter ECR et méta-analyses
oDu patient (Ce que veut le patient) : Les objectifs, les effets secondaires, pharmacologie individuelle (génétique, métabolique), les désordres comorbides, ce qui a (ou n’a pas) marché avant
oDes logistiques (ce qui est disponible) : Disponibilité, coût, commodité

-Le planning du traitement est d’identifier les objectifs du traitement (comment et quand évaluer), identifier et mettre en œuvre les interventions, revoir si les traitements réalisent les objectifs, modifier les traitements éventuellement, revoir si les objectifs sont réalisés

-Un dur travail…

oSystèmes de traitement :
- Les problèmes de régulation
- Les guidelines (comment délivrer, réaliser une transition ?)
- Les problèmes de main d’œuvre : généralistes et spécialistes
- Les contestations des normes existantes de traitement (Exemple : Incorporation des services psychosociaux pour les implants et les formes retard avec le risque de manquer d’identifier les bénéfices potentiels si utilisation du vieux système)
- Problèmes des consommateurs : Développement de nouvelles connaissances pour consentement informé, engagement des patients pour développer de nouveaux médicaments
- L’orateur présente une diapositive finale présentant antagoniste (IV ou IM de Nlx si overdose, Ntx orale, implant et forme retard de Ntx), agoniste partiel (BPN injectée, SL Bpn/Bnx, patch de Bpn, implant et forme retard de Bpn) et agoniste complet (IOT, Met, SROM) selon les durées d’action

Transition en douceur entre les opioïdes (Pr Lintzeris)

Il s’agit d’un atelier interactif.

1 - Principes : Induction sans risque de la BPN

-La clé est la compréhension de la pharmacologie de la BPN
oAgoniste partiel : Faible risque d’overdose
oPlus haute affinité pour récepteur mu que la plupart des agonistes « complets »
-Le problème principal est d’éviter le manque « précipité » : BPN peut précipiter un manque puisqu’il déplace les agonistes « complets » et produit moins d’effets opioïdes +++
oLe problème est quand on change à partir d’un opioïde à longue durée d’action (Met)
oProblème rare avec des patients utilisant des opioïdes à courte durée d’action (héroïne, morphine, oxycodone, codéine, opium)

2 – Vassily

-Patient à la Met depuis 12 mois, avec des binges de BZD et d’alcool, des utilisations d’héroïne une fois par semaine
-Tegretol* (carbamazepine 400 mg) pour épilepsie (même durant les périodes où il ne prend pas d’alcool et de BZD). Bonne observance et absence de crises d’épilepsie depuis 3 mois
-Il a eu plusieurs augmentations de Met liées à des manques opioïdes et il prend maintenant 120 mg/jour. Il se plaint qu’il se traine chaque matin avant de prendre sa Met, et a aussi expérimenté une sédation plutôt moyenne, 2 à 3 heures après sa prise. Il a peur de prendre davantage de Met car il est difficile de « descendre »

3 – Importance des interactions médicamenteuses

-Carbamazepine est un inducteur puissant CYP3A4 et peut ainsi induire un catabolisme de la Met et effectivement des taux sériques plus bas et donc conduit souvent à augmenter les doses de Met
-Chez Vassily, l’augmentation sur 7 semaines de la Met de 80 à 120 mg, n’a pas conduit à une stabilisation satisfaisante

4 – Comment faire ?

-Rôle des dosages sanguins de Met ?
-Fractionner la prise de Met, alors qu’il prend déjà dans la journée BZD, alcool et parfois héroïne ?
-Changer d’anticonvulsivant alors qu’il a été difficile de stabiliser l’épilepsie ?
-Continuer l’augmentation de Met alors que le patient y est réticent ?
-Passer à la BPN avec le risque de manque provoqué ? OUI. Si l’on demande sur une EVA à des patients, la drogue qui les rend « malade », ils répondent la naloxone, puis Bup ou Bup-Nlx en une seule prise, puis les mêmes de manière fractionnée, et pour terminer la Met (qui selon eux, ne rend pas du tout malade)

5 – Passage de la Met à la Bup

-Eduquer le patient
-Réduire la Met le plus possible, mais pas au point de risquer la rechute (30 ou 40 mg)
-Attendre que le patient présente des signes de manque opioïde (24/36 h après une dose de moins de 40 mg/jour et 24 à 72 heures, après une dose moyenne ou haute (plus de 40 mg/jour)
-Test initial : Dose de 2 à 4 mg de BPN et ajouter toutes les 1 ou 2 heures, de la BPN jusqu’à ce que le patient se sente bien (en général > ou = à 8 mg mais parfois au-delà de 16 mg) puis augmentations rapides de BPN après le premier jour

-Suivi après transfert :
oRevoir le patient régulièrement 1 à 2 semaines après le transfert
oEffets secondaires communs à cette phase : Problèmes de sommeil, céphalées, dysphorie et anxiété, « hyperémotionnalité » La plupart des difficultés avec la BPN a lieu durant cette période et quelques patients souhaitent retourner à la Met !

-Suivi, 4 mois plus tard :
oVassily est maintenant bien avec 24 mg/jour de BPN
oIl doit subir une intervention chirurgicale, et sa BPN est arrêtée durant son hospitalisation et après l’intervention, Vassily s’autoadministre de la morphine (PCA)
o2 jours avant la sortie de l’hôpital, vous êtes appelé pour conseiller la reprise de BPN (l’équipe dit que Vassily prend 160 mg de morphine par jour et que c’est beaucoup et pense que le patient a été à la recherche de drogues)

6 – Passage de la morphine à la Bup

-Jour 1 : Peu de risques de toxicité opioïde avec BPN
oPremière dose de 8 mg quand le patient manifeste ses premiers signes de manque (4 mg pour patient à tolérance basse des opioïdes)
-Jour 2 à 3 : Atteindre la dose cible habituelle (12 à 24 mg/jour)


Meilleure façon d’arrêter les TSO (Dr Bearn)

1 - Pourquoi le faire ?

-Le TSO est efficace. En comparaison avec des traitements de soutien, les patients sous TSO ont 4 fois plus de chance de rester en traitement, 2 fois plus de chance de ne pas prendre d’héroïne, 2 fois moins de risque de mourir.
-Alors pourquoi risquer d’échouer le bateau avec l’arrêt du TSO ?

oArrêt est populaire chez les patients
oContraintes des prises régulières
oEtat clinique de dépendance permanente
oLa stigmatisation
oAmbition thérapeutique du soignant et du soignant
oLes conditions d’emploi (Embauche ?)

2 – Principes fondamentaux d’arrêt des opioïdes

-La détoxification n’est pas un traitement de la dépendance en soi ou plutôt, une détoxification est un processus qui vise à réaliser un arrêt sûr et humain, d’une drogue de dépendance
-Le traitement, n’est donc qu’une étape vers une abstinence progressive basée sur les TSO et le soutien. Le manque n’est pas agréable mais des complications sérieuses sont très rares. Le traitement TSO devrait impliquer un risque intrinsèque très bas (à son arrêt ?)
-Être lucide, le risque de rechute (patients hospitalisés arrêtant leur TSO) est de 34 % après 3 jours, 50 % après 14 jours, 57 % après 30 jours. Après un an, 40 % étaient abstinents, 29 % consommaient de temps à autre et 31 % avaient rechuté. Le risque d’overdose accidentelle (de Met ?), est 3 fois plus élevé durant la quinzaine suivant l’arrêt du traitement hospitalier

3 - Identification : Être prêt à arrêter

-Stabilisé à des doses basses ou modérées de TSO :

oPas d’utilisations fréquentes d’héroïne
oEngagement régulier avec des services ambulatoires (des communautés)
oProjets de traitement basé sur l’abstinence progressive (Narcotiques anonymes, programme résidentiel)
oPoursuite des autres traitements (problèmes comorbides mentaux)

4 – Evaluation clinique du manque : SOWS

5 – Base biologique des symptômes de manque (Met, Bup, clonidine et lofexidine)

6 - Comparaisons des traitements (tableau, pour les mécanismes d’action, régime de traitement, effets secondaires, risques de détournement et mésusage)

7 – Comparaisons d’efficacité clinique (tableau)

8 – Conseils sur le choix du traitement du manque

-Traitement actuel (Met ou BPN)
-Lofexidinepour dépendance moyenne ou incertaine, traitement court, et si risque ensuite de diversions, si prison prévue, projet denaltrexone

-En ambulatoire ou en hospitalisation ?
oPeu d’ECR
oTaux d’arrêt chez des patients hospitalisés peut être plus forts que pour des patients en ambulatoire (Met, Hospitalisés 81 % et ambulatoires 17 % ; Lofexidine, 51 % versus 36 %)
oValeur ajoutée d’une unité spécialisée (75 % d’arrêt) versus une unité psychiatrique classique (45 %)

9 – Réponses à la Met et à la Lofexidine du SOWS : 21 jours dans les 2 cas

10 – Prédicteurs positifs et négatifs chez des patients hospitalisés, d’arrêt

-Positifs : Met avant, Bup si codépendance diazepam, plus de 23 ans, plus de 9 ans de scolarisation, contacts réguliers avec des conseillers, en probation, plans d’abstinence, détoxification antérieures complètes
-Négatifs : Partenaire toxicomane, histoire d’emprisonnement, problèmes d’enfance, dose (élevée) de stabilisation par Met, sévérité des problèmes médicaux, usage de cocaïne

11 – Manque rapide et ultra rapide

-Précipité par naloxone ou naltrexone
-OWS : Clonidine/lofexidine
-Sédation BZD, anesthésique (Propofol*), analgésique, antiémétique, anti diarrhéique

Management clinique :

-Monitoring ++
-Haut niveau d’expertise
-Coûteux
-Très haut niveau d’arrêt
-Résultats à long terme incertains
-Effets secondaires sérieux : Dépression respiratoire, pneumopathie d’inhalation, OAP, mort.
-Analyse risques/bénéfices ne soutient pas ce procédé

12 – Traitement d’arrêt en ambulatoire : Plan de réadaptation

-Ecrit par le patient : « Je »
-Collaboration entre le patient et le professionnel de santé
-Objectifs de la réadaptation dans plusieurs domaines (drogues et utilisation d’alcool, choix et niveau de la réduction de la médication, stratégies quand prise de drogues, prévention de l’overdose, vivre mieux, santé physique, santé psychologique)
-Le patient conserve une copie du plan de réadaptation pour guider les étapes du traitement

13 – Programmes pour le patient en ambulatoire

-Régime de traitement flexible, individuel, négocié s’intégrant dans le plan de réadaptation :
oMet : réduction de 5 mg toutes les 2 à 4 semaines (Attendre 24 heures si passage Bup)
oBup : Au dessus de 16 mg, diminution de 4 mg toutes les 1 à 2 semaines ; de 8 à 16 mg, diminution de 2 à 4 mg toutes les 1 à 2 semaines ; de 2 à 8 mg, diminution de 2 mg toutes les 1 à 2 semaines ; en dessous de 2 mg, de 0, 4 mg à 0, 8 mg toutes les 1 à 2 semaines

-Lofexidine :
o Prescription flexible adaptée à OWS pendant 5 à 10 jours
oMesure de la TA artérielle debout et couché (maintenir la dose si PAs < 100 mm de Hg ou si chute > 30 mm de Hg)

-Optimisation du soutien :
oEntreprise partagée
oNiveau d’abstinence connu : 17 à 25 %
oConsommation supervisée, dispensation quotidienne, testing urinaire
oEngagement de la famille et des amis
oÊtre au courant des risques de reprises, avoir à la maison de la naloxone
oTraitements rigoureux des maladies physiques et des désordres psychiatriques
oParticipation aux Narcotiques Anonymes
oThérapie familiale, management des contingences

-Compréhension des reprises d’héroïne :
oCognitif : Décision consciente d’utiliser
oHumeur : Dysphorie, ennui, colère, solitude, souci
oExternes : Des situations sans rapport avec la prise de drogues
oSymptômes de manque : Manque prolongé, en particulier l’insomnie
oInterpersonnel : Voyant, rencontrant, pensant à une autre personne (consommant ?)
oTraitement : Perte de soutien
oDisponibilité de la drogue : Accès facile
oStimuli : paraphernalia, copains « stoned »
oCraving
oAmorçage : Une autre drogue, un verre d’alcool par exemple

-Faire qu’une reprise ne soit pas une rechute :
oLa reprise est habituelle (Pas un éléphant dans la pièce) avec neutralisation de la réponse catastrophique (rechute)
oC’est un signal pour un soutien amélioré, une réflexion sur la prise d’héroïne
oC’est un seuil bas de stabilisation, c’est un reprise du souffle
oDéveloppement des stratégies de coping (évitement, facteurs cognitifs et distraction/occupation)

-Naltrexone :
o Attendre 7 à 10 jours après l’arrêt des opioïdes (sinon manque provoqué)
oChallenge à la naloxone (parentérale)
oHaut niveau d’abandon : 39 % dans les 2 premières semaines
oEffets secondaires : Dysphorie très problématique
oProblèmes conceptuels :
- Médicament béquille
- En conflit avec une philosophie de traitement basé sur l’abstinence
oImplique le partenaire
oRésultats améliorés si thérapie familiale et management des contingences
oPrédicteurs positifs : Jeune, marié, obligations liées au travail

-Traitement de l’abstinence : le voyage permanent
oEngagement progressif au traitement de soutien : Programmes de prévention de la rechute (HDJ, traitement résidentiel), Narcotiques anonymes
oConnaissance mutuelle que la dépendance opioïde est une alternance de rémissions et de rechutes
oPlan de soins progressifs de réadaptation, approche holistique

Pourquoi ?

Discussion du panel : Qualité des soins

Standards de qualité minimum dans la prévention de la dépendance aux drogues, dans le traitement et la réduction de risque

Multiples drogues, multiples challenges

Patients dépendants aux opioïdes et problèmes d’utilisation d’alcool (Dr Heilig)

L’orateur cite Dole et Nyswander : "Le MMT est le traitement gold standard pour le traitement des addictions aux opioïdes"

L’orateur donne son expérience clinique de centaines de patients dépendants à l’héroïne (Chef du service de drogues et addictions, centre médical Beth Israël, service hospitalier de détoxification le plus important de la ville de New York)

Observations cliniques anciennes du centre Beth Israel

-Entre 1969 et 1973, les patients dépendants aux opioïdes sous MMT, passèrent de 10 à 50 %
-Une proportion croissante, de patients MMT, étaient dépendants à l’alcool. En 1973, l’addiction (déclaratif) à l’alcool, concernait 50 % des cas : « L’alcool est la drogue majeure pour des abus (d’héroïne) parmi les patients sous MMT aussi bien en terme de prévalence que de gravité »
-« L’alcoolisme est la raison majeure de sortie de traitement et donc une raison majeure d’échecs de traitement »

Existe-t-il une relation temporelle entre la mise sous MMT et les problèmes d’alcool ?

Les patients qui abusaient de l’alcool (sans être dépendants) deviennent dépendants en 3 à 9 mois après l’instauration du MMT (alors qu’il faut souvent 5 à 15 ans pour développer une dépendance à l’alcool !)
Il y a donc un développement accéléré d’une addiction sévère à l’alcool, une escalade rapide de la quantité d’apport d’alcool quotidien

Quelles sont les relations ?

-375 patients, Californie du Sud, sous MMT ou sans MMT (sans médication)
-Résultats tout au long de la vie, des apports d’héroïne et d’alcool (rétrospectif et déclaratif)
-Les prises d’alcool et d’héroïne sont inversement corrélées (tout au long de la vie des dépendants, que ce soit pendant leur addiction, sous MMT ou après arrêt du MMT) et ceci est vrai aussi chez les patients sans médication
-Cela suggère que l’utilisation de l’alcool durant le MMT, reflète une caractéristique de « vie », d’apports augmentés d’alcool suivant toute diminution d’apports en héroïne

L’étude du « conseil minimal » ou d’un bref counselling, ciblant l’alcool, ne semble rien changer

Effet du MMT sur la consommation d’alcool : Revue systématique

15 études (hétérogènes) :
-Trois : augmentation de la consommation d’alcool
-Trois : Diminution de la consommation d’alcool
-Neuf : Aucun changement

Ainsi, il est conclu que les problèmes d’alcool sont souvent problématiques chez les patients MMT, mais rien ne prouve que ce changement a lieu à l’instauration du MMT

Donc :

-Il est possible mais non établi que le MMT est associé avec une utilisation accrue d’alcool et peut contribuer à son apparition
-Indépendamment de cela, quand l’utilisation d’alcool a lieu durant un MMT, il est important de le repérer et de s’en occuper pour au moins 3 raisons :
oLa consommation d’alcool complique l’observance du MMT
oLes effets dépresseurs respiratoires des drogues sédatives(utilisées pour le traitement de l’alcoolisme) et des opioïdes. L’orateur présente une diapositive comparant la sédation sous Méthadone (plus forte) et Buprénorphine. Avec 40 mg de Diazépam, la sédation est majorée dans les 2 situations et beaucoup plus avec la Méthadone
oLa toxicité hépatique de l’alcool et la fréquence de l’hépatite C (Chez les MMT). La maladie chronique hépatique est la seconde cause de mort parmi les sujets dépendants aux opioïdes (Overdose, 1ère cause). 80 % des patients sous MMT ont une hépatite C. La consommation importante d’alcool, accélère, la progression de l’hépatite C

La première étape est donc d’identifier la consommation

Test Alcohol Use Disorders Identication Test ou AUDIT (Auto-questionnaire, 5 minutes, OMS, 10 questions couvrant 4 domaines)

-Questions 1 à 3 mesurant la consommation
-Questions 4 à 6 mesurant le comportement
-Questions 7 à 8 mesurant les conséquences négatives de la consommation
-Questions 9 à 10 mesurant les problèmes en relation avec l’alcoolisme

Chaque question est notée de 0 à 4 (soit score total de 0 à 40)
- Supérieur ou = à 9 (hommes) ou à 6 (femmes) : Consommation « à risque »

Biomarqueurs ?

-ASAT, ALAT, Gamma GT : pas très utiles (car souvent hépatopathies)
-CDT : même limite
-EtG (Ethyl Glucuronide) apparaît prometteur (cheveux et urines surtout)

Comment faire une fois que la consommation d’alcool, a été identifiée ?

- Arrêter le MMT ?
o25 % des arrêts de MMT sont dus à l’alcoolisme
oLes comportements perturbateurs sont augmentés sous l’influence de l’alcool
oLes risques associés (foie) sont augmentés
oLes risques de continuer le MMT doivent être pondérés avec les risques de la consommation d’héroïne

- Traitements comportementaux qui fonctionnent, sont simples et peu coûteux : Intervention brève, Entretien Motivationnel, Renforcement Communautaire et TCC et qui ne fonctionnent pas (en étant parfois coûteux) : Education thérapeutique, counseling général alcool, psychothérapie psychodynamique (psychanalyse) et counseling confrontationnel

- Traitements pharmacologiques
oDisulfiram : Mode d’action périphérique (Effet Antabuse), pas d’effet sur le craving : Verdict partagé des différentes études : Aucune efficacité quand le traitement n’est pas supervisé alors qu’un traitement supervisé a une efficacité (modeste)
oAcamprosate : Antagoniste fonctionnel Glutamate, promeut l’abstinence. Des méta-analyses vont dans le sens d’une toute petite efficacité (Deux essais majeurs US ont été négatifs).
Pris 3 fois par jour chez des patients instables socialement, est-ce bien raisonnable ?
Probable que ce ne soit pas très utile chez des patients avec une addiction aux opioïdes
oNaltrexone : mu antagoniste ; supprime le craving à l’alcool ( !). Une méta-analyse va dans le sens de son efficacité et une forme (injection retard, Vivitrol) est prometteuse, ne peut être utilisé tant que le patient est sous MMT !
oAutres :
- Topiramate : efficacité répliquée dans des études indépendantes, interactions avec BPN (Buprénorphine) et Met (Méthadone) non étudiées, pas facile à utiliser (montée très progressive des doses)
- Baclofen : Efficace et sûr chez les patients ayant une maladie du foie, interactions Met et BPN non étudiées

- Changer le traitement MMT ?
-Naltrexone sous forme retard ?
oRésultats initiaux indiquent une efficacité pour les addictions à l’héroïne ET à l’alcool
oAucune dépression respiratoire, ne peut être potentialisée par l’alcool
oNe peut être utilisé sur HVC active
oNe supprime pas les cravings à l’héroïne, observance à long terme incertaine
-BPN ?
oMoins de risques de dépression respiratoire que Met
oPeut être utilisé dans de nombreux cas de maladies hépatiques
oLes résultats expérimentaux indiquent une efficacité à supprimer l’apport d’alcool

Résumé :

1.L’association entre MMT et utilisation d’alcool est incertaine
2.Néanmoins, l’utilisation d’alcool sous MMT, est commune et problématique
3.L’utilisation d’alcool sous MMT est importante à repérer et à traiter
4.Un AUDIT en systématique, est facile, pas cher et efficace
5.Des nouveaux biomarqueurs apparaissent
6.Des traitements structurés comportementaux réduisent l’utilisation d’alcool dangereux
7.Disulfiram administré et supervisé, pourrait être utile
8.Passage de MMT à la forme retard de Naltrexone ou à la BNP ?

Arrêt du tabac chez les patients sous TSO (Pr Hajek)

1 - Fumer est un problème chez les MMT

-90 % des patients MMT fument (Le tabagisme contribue de manière majeure, à la morbidité et à la mortalité dans ce groupe)
- Les patients MMT sont souvent bien motivés à arrêter de fumer mais ne sont pas très bons pour le faire !
- 305 patients (cinq unités US d’addiction) : 97 % sont fumeurs, à 20, 5 CPJ et FTND à 6, (aucun lien avec MMT ou BPN) : Après initiation MMT (BPN aussi), augmentation de la satisfaction de la cigarette
et augmentation plus que diminution du tabagisme
. Les patients MMT fument davantage lors de la prise de leur traitement. Les cigarettes peuvent augmenter les effets de la Met et donc ainsi augmenter la valeur subjective de la cigarette. Il est probable que l’arrêt du tabagisme, ne modifie pas le MMT et les taux sériques de Met.

2 - Est-ce que arrêter de fumer, aide ou « sape » le MMT

-Non bénéfique :
oRetirant une source de gratification, peut faire que d’autres soit plus attirantes
oCoping est limité et pourrait être débordé
oSi le tabagisme augmente la récompense du MMT, l’arrêt du tabagisme, ne pourrait-il induire un besoin de compenser ?
-Bénéfique :
oLe tabagisme est dangereux
oEn produisant un état mental (« Fresh start ») qui conduirait à de multiples changements comportementaux
oSi le tabagisme augmente la récompense MMT, son retrait ne pourrait-il rendre son abstinence plus facile ?

Résultats de l’arrêt du tabac lors de traitement pour drogues ou alcoolisme

-NICE revue (17 ECR et études de cohorte, 3 revues systématiques) : Fournir des traitements pour arrêter de fumer, ne sape pas les autres traitements. Cependant, le plupart des fumeurs n’arrêtaient pas de fumer et ainsi, les effets de l’arrêt du tabac, ne sont pas connus
-Autre preuve : 3 études comparaient chez des patients en institution, avant et après que les structures deviennent « sans fumée ». L’abstinence de cigarettes peut réduire l’effet du traitement de la dépendance à la cocaïne, mais les interdictions ont facilité les arrêts du tabagisme, une fois la cocaïne arrêtée (les utilisateurs de cocaïne fumaient plus quand ils avaient un craving pour la cocaïne ou quand ils en consommaient mais moins, une fois la cocaïne arrêtée)
-Résultats MMT : Dans une petite étude, 40 % se sont arrêtés de fumer pendant 2 semaines et cette abstinence ne sapait pas le MMT (les patients qui avaient des urines négatives aux drogues illicites, les conservaient avec l’abstinence)

3 - Quelles sont les barrières à l’arrêt ?

1.Syndrome de manque et sensibilités environnementales aux stimuli
2.Fluctuation de la motivation (Ambivalence)

4 - Les moyens d’arrêt du tabagisme ou barrière 1

Produits TSN
Inhaleur, gomme, , spray buccal, patch,
spray nasal
, microtabs et minis, comprimé

-TSN avec support minimal (ECR de 309 patients MMT) : Aucun effet
-Gestion des contingences (CM) ou Conditionnement opérant par vouchers ? (ECR de 175 patients MMT) : CM efficace tant qu’utilisé mais avec aucunes différences dans le long terme

Bupropion (Versus placebo) : 40 patients BPN, sans support d’arrêt, avec des mesures régulières de CO inhalé : Aucun effet

Varenicline :

-Les terreurs de la varenicline :

1 - Le suicide

oA Dallas, un musicien Rock sous varenicline, ivre, et qui avait eu une dispute avec son amie, fut retrouvé mort par son voisin, tué par balle. Les médias US ont pris ceci comme indiquant les risques de la varenicline, et cela a généré une couverture médiatique en cours.
oLes journaux US ont rapporté 2 suicides chez des fumeurs sous varenicline.
-Les preuves :
oDe décembre 2006 à Août 2008, environ 500 000 fumeurs, ont utilisé de la varenicline (5 %), 6 semaines en moyenne : 10 suicides (12 prévus !)
oBase de données concernant les pratiques en général (500 pratiques, 3,6 millions de patients) : Comparaison du niveau de suicides chez des fumeurs sous TSN, bupropion, varenicline : 2 suicides, les 2 dans le groupe sous TSN ! Pour les TS, pour 100000 patients, 752 pour TSN, 499 pour bupropion et 533 pour varenicline

2 - La dépression

o2244 patients qui n’étaient pas sous AD, au début du traitement d’arrêt du tabagisme, ont été traités pour dépression durant le suivi. Ceux sous varenicline risquaient significativement moins d’être mis sous AD que sous TSN
o2 Etudes par la FDA :
- 14000 varenicline et 14000 TSN : aucuns effets
- 20000 Chantix* et 16000 TSN (matchés pour 12000) : aucuns effets

5 – Barrière 2 : L’ambivalence et la fluctuation motivationnelle

La clé caractéristique de l’addiction est l’échec à résoudre ce dilemme.

Les traitements peuvent :

-Minimiser les motivations à fumer : les médicaments peuvent « refroidir » les besoins de fumer, les conseils et la guidance peuvent aider à éviter les tentations, changer la « vision » recompensante du tabagisme
-Maximaliser les motivations à arrêter : Augmenter la résolution et créer une barrière pour fumer

Eléments clés du support comportemental :

-Mettre à jour un engagement à s’arrêter (Par exemple, une date…)
-S’intéresser aux problèmes des diminutions et des cigarettes occasionnelles
-Aider à utiliser les médicaments (part importante comportementale)
-Guidance et explications sur les symptômes de manque et les processus de l’arrêt
-Suivi des progrès

Résumé :

-La plupart des fumeurs MMT sont hautement dépendants (MMT peut augmenter la dépendance à la cigarette ?)
-L’arrêt du tabagisme, ne sape pas MMT, chez des patients « succès »
-Il existe plusieurs options de traitement combinant des médicaments et le support comportemental

La vérité sur les BZD (Pr Auriacombe)

Généralités :

-Usage des BZD chez les patients MMT ou BMT
-Opioïdes et BZD sont des dépresseurs respiratoires
-UDIV sont des groupes à haut risque

1 – Pourquoi une TSO ?

-Pour permettre l’abstinence d’héroïne chez des utilisateurs dépendants et maintenir un tel état
-Traitements donc des cravings et du manque

2 – Pourquoi une BZD ?

-Principalement pour l’anxiété (insomnie, contracture musculaire, épilepsie, sédation)
-Introduction en 1960
-Utilisation dans le monde entier
-Haut profil de sécurité

Mais :
-Syndrome de manque à l’arrêt
-Overdose (souvent non fatale)
-Haut effet de renforcement et donc dépendance comportementale

3 – Pourquoi certains consommateurs d’héroïne, ont –ils besoin de BZD ?

-Symptômes d’anxiété chez les utilisateurs d’héroïne
oSevrage des opiacés (et de l’alcool)
oDésordres anxieux : Vie entière, population générale de 14 à 25 % (32 % pour utilisateurs d’héroïne)
oAu moins 1/3 des patients potentiels devraient être suspectés prendre des BZD

-Fréquence :

oMonde entier : 40 à 90 % (déclaratif, tests urinaires) prennent des BZD à l’admission en traitement
oEn France, 50 % des patients MMT ou BMT, ont une prescription pour un psychotrope et la plupart du temps, c’est une BZD (Idem, en Europe et aux USA) : Le chevauchement est donc fréquent
oCP du BMT :
- La plupart des études montre une diminution de l’utilisation des BZD après plusieurs mois de traitement (10 à 60 % de réduction). Certains consommateurs arrêtent (54 %) et d’autres pas (46 %)
- Ceux qui continuent, ont pour 14 % un usage abusif, pour 53 % une dépendance (Plus hauts scores de dépression et d’anxiété, qualité de vie plus basse, plus de précarité) et 33 % ni l’un, ni l’autre
oQue disent les utilisateurs persistant de BZD sous BMT et MMT ?
- 32 % pour traiter l’anxiété
- 15 % pour la sensation
- 53 % pour les 2

4 – Est-ce sûr ?

-MMT : 41,8 % extrême somnolence, 7,3 % inconscience et 6,7 % overdose et BMT : 24,8 % extrême somnolence, 3 % inconscience et 1,2 % overdose. % rapportant un des signes ci-dessus : MMT, 46,7 % et BMT, 26,7 %. Le problème est net si mésusage de Met ou de Bup
-Moins d’effets avec BMT

Total :

-25 à 50 % des patients TSO prennent des BZD
-En général, l’utilisation de BZD diminue après l’initiation du TSO et
oAvec un temps plus prolongé de traitement
oDes doses plus élevées
oUne délivrance supervisée
-Mortalité par overdose, a diminué en France de 80 % après l’introduction des TSO
-Morts par overdose par utilisation combinée de TSO et de BZD, ont eu lieu en dehors des critères de traitement

5 – Que faire ?

-Cas 1 :

oUn homme de 32 ans, 8 ans d’utilisation d’héroïne (critères de dépendance depuis 5 ans)
oHistoire antérieure de détoxification sans succès
oUn épisode de plusieurs mois d’abstinence de consommations d’héroïne avec cependant des insomnies, des symptômes d’anxiété et des cravings pour l’héroïne, en plus d’une utilisation accrue d’alcool qui fut finalement suivi d’une rechute
oBMT commencé, il y a 6 mois avec des visites hebdomadaires. Le patient rapporte un arrêt de la consommation d’héroïne en 3 semaines (urines négatives en 4 semaines). A ce moment, dispensation à la pharmacie 2 fois par semaine, 8 mg/jour de Bup, alcool récréatif
oPendant plusieurs visites, le patient se plaint d’irritabilité, de variations d’humeur, d’anxiété matinale, d’insomnie intermittente et de cravings pour l’héroïne. Il avait expérimenté ces symptômes dans les essais précédents de s’abstenir de l’héroïne et est très inquiet de rechuter. Il demande du Rohypnol* (flunitrazepam) ou du Xanax* (alprazolam) (des BZD d’action rapide et courte). Il rapporte que dans le passé, ces BZD l’avaient beaucoup aidé à surmonter ces symptômes. Le patient mentionne aussi qu’il voudrait ne pas prendre la Bup à la pharmacie, qu’il voudrait la prendre dès son réveil

oVous augmentez sa dose à 12 mg de Bup. Après quelques semaines, il rapporte une réduction des cravings, moins d’anxiété matinale, moins de compulsion matinale à prendre sa Bup. Cependant, il rapporte toujours des changements d’humeur et une insomnie surtout au petit matin. Il a toujours des difficultés à se concentrer et manque d’énergie. Il insiste encore sur la prise de BZD et il est inquiet car il a peur de rechuter.

oVous prescrivez un AD et après 3 semaines, le patient rapporte que son humeur est à nouveau stable et que la plupart des symptômes d’anxiété, ont disparu. Cependant, il manque toujours d’énergie et insiste encore pour obtenir des BZD.

oQue faire ? Coller à l’option de sécurité, ne jamais initier des BZD

Quand l’utilisation de TSO et de BZD se chevauchent, que faire ?

oRevoir qualité du traitement (optimiser le dosage par palier)
- Bup : SL, une fois/jour, 8 à 24 mg
- Met : orale, une fois/jour, 80 à plus de 200 mg
oRechercher une comorbidité anxieuse ou dépressive à traiter plutôt par AD
oCompréhension du traitement par le patient :
- Si le patient ne peut pas arrêter les BZD, passer à des BZD d’action longue avec une diminution graduelle des doses
- Explorer les motivations de consommation du patient

Patients complexes

Traitement de la douleur chez les patients dépendants aux opioïdes (Pr Savage)

Définition : « La douleur est une sensation déplaisante et une expérience émotionnelle associée à un dommage tissulaire actuel ou menacé ou décrit en termes d’un tel dommage »

La douleur est donc nociceptive ou neuropathique. Un sentiment est toujours associé à cette douleur, elle est très affective. Il existe une pathologie tissulaire qui adresse une mise en garde, la douleur, qui doit nous protéger. Parfois, existe une douleur profonde, sans lésion, et pourtant des signaux douloureux existent

Un stimulus physiologique (nociception ; neuropathique) puis filtrage par le contexte biopsychosocial de l’individu et expérience de la douleur

Ainsi, en cas de douleurs persistantes, possibilités d’une cascade d’événements :

-Perturbation du sommeil
-Abus et mésusage de substances
-Handicap fonctionnel
-Stress augmenté
-Anxiété, dépression
-Problèmes physiques secondaires

La même cascade est possible chez le sujet dépendant

Prévalence de la douleur : IL faut interroger car spontanément, le % est faible

-MMT : 61 à 80 % (37 % sévère)
-BMT (avant initialisation BPN) : 79 % (les 30 derniers jours), 53 % (modérée à sévère)
-Patients hospitalisés abusant de substance : 78 %

Objectifs du traitement de la douleur

-Traitement efficace de la douleur
-Soutenir la réadaptation de l’addiction
-Eviter les conséquences personnelles et pour la santé publique d’un mésusage d’opioïdes

Outils

-Modalités physiques :

oStimulations nerveuses en transcutané,
oTraitement thermique,
oExercice pour rétablir le tonus,
oEtirement

-TCC, méditation, relaxations profondes


-Procédures invasives :

oBlocage nerveux
oInjections de stéroïdes dans les articulations douloureuses
-Médications
oOpioïdes
oNon opioïdes : pour les douleurs neuropathiques (anti convulsivant), AD, anxiolytiques, applications de topiques

Principes généraux du traitement de la douleur

-Engager le patient : coopération, self-management abordé

oPerceptions d’un traitement vraisemblablement efficace impacte l’expérience de douleur
oL’investissement en plan, facilite la coopération
oPlanifier un traitement quand la douleur est anticipée
oSelf-management est crucial pour le traitement de la douleur chronique

-Traiter la douleur efficacement :

oUne douleur non traitée peut conduire à l’addiction, le mésusage, l’automédication
oRéduire ou résoudre les causes quand c’est possible
oSoulagement de la douleur approprié
- Approches non médicamenteuses quand efficace, sûr, disponible et acceptable par le patient
- Médicaments peu renforçant quand efficace et sûr
- Sinon médicaments renforçant si besoin

-S’intéresser aux facilitateurs de la douleur :

oDouleur aigue : Anxiété, Problèmes de sommeil, Problèmes de substances
oDouleur chronique non cancéreuse : Idem + EDM, Pertes fonctionnelles
oDouleur terminale : Idem + spiritualité + du chagrin aux pertes menaçantes

-S’intéresser à l’addiction :

oLa reconnaître
oAssurer que ce n’est pas un obstacle à l’analgésie
oEncourager et soutenir la réadaptation
- Support pharmacologique
- Intensifier le soutien psychosocial
oS’intéresser aux problèmes physiologiques de l’utilisation de médicaments
- Traiter le manque de façon appropriée
- Ajuster les prescriptions d’opioïdes habituels
•Si TSO, opioïdes de rue ou pour la douleur prescrit
•Une prescription d’opioïde entre la dette et l’habitude doit être trouvée
•Ajoutez une analgésie en plus pour une douleur aigue
- Anticipez la tolérance si patients dépendant aux opioïdes
- Soyez conscients de l’effet récompensant des opioïdes
•Augmentation rapide du taux sanguin
•Haut niveau du taux sanguin
•Effets spécifiques « récepteur »
•Périodicité des effets (intermittent/stable)
•N’a pas lieu chez tous les individus
•La douleur peut atténuer la récompense
•Intérêt PCA

1- Traitement de la douleur aigue

-Fournir si besoin, un apport en opioïde de base
-Traiter les symptômes associés à la douleur
-Analgésie non opioïde si efficace et disponible :
oAINS, froid, attelles
oPéridurale, Bloc nerveux périphérique
-Utiliser les opioïdes efficacement si besoins
oPensez à la tolérance pour déterminer les doses
oProgrammé (parfois à la demande) ou sur une base continue (PCA)
oObservation régulière et contrôle des médicaments
-S’intéresser à l’addiction quand cela est approprié
oInstituer des activités de réadaptation
oStabilisez ou arrêtez les opioïdes quand la douleur reflue

-Patients MMT

oContinuez la Met oralement ou en IV (50 % de la dose) et confirmez la dose.
oSi cela est insuffisant, fractionner toutes les 6 heures, la Met ou donner 20 à 40 mg oralement (10 à 20 mg en IV) par jour et fournissez un opioïde additionnel pour contrôler la douleur (action plus rapide, ½ vie courte et plus dosable). Si, on en reste à la Met, fractionnez toutes les 6 heures
oPensez à la tolérance

-Patients BMT

oBNP très avide de liaison mu
oPeut bloquer ou inverser l’analgésie mu

oLes meilleures pratiques sont débattues et évoluent
o2 options

1 - Arrêtez la BNP 2 à 3 jour avant (douleur anticipée)

•Augmentez les soutiens de réadaptation (ajouter de la Met)
•Assurez l’efficacité d’agonistes opioïdes complets
•Nécessite une réinitialisation après l’événement

2 - Continuez la BNP en la fractionnant toutes les 6 à 8 heures

•Titrez si possible pour une douleur modérément sévère
•Ou utilisez des opioïdes puissants pour une douleur aigue (fentanyl ou hydromorphone)
-Supervision pour dissuader de mésusage :
oChambre individuelle près de la salle des infirmières
oLimiter le nombre de visites
oObtenez le consentement pour inspecter la chambre
oPas de colis entrant (ou les inspectez)
oContrôles urinaires fréquents
oEviter toute tentation (paraphernalia)

2 - Traitement de la douleur chronique non terminale

-Un tableau :
oPhysique :
- Exercice
- Leurs modalités
- Thérapies manuelle
- Orthèse
oPsycho-comportemental :
- Cognitif
- Traiter l’humeur, les problèmes de traumatisme
- S’intéresser aux substances
- Méditation
oMédication :
- AINS
- Anticonvulsivant
- AD
- Agents topiques
- Opioïdes
- Autres
oProcédures invasives :
- Blocs nerveux
- Injections de stéroïdes
- Stimulations
- Pompe
-2 options :
oUtilisez MMT et BMT pour l’analgésie (Fractionner toutes les 6 à 8 heures, titrer à des doses analgésiques)
oFournissez des opioïdes additionnels
- MMT comme ligne de base
- Utilisez des médications d’actions courtes si incident douloureux
-Consentement éclairé et accord écrit
-Optimisez la programmation des médicaments :
oMédicaments moins renforçant quand c’est possible
oNiveaux sanguins stables ou activités adaptées
oSoutenez le contrôle des médicaments par de petits écrits, des indications claires quand elles sont demandées
-Communiquez avec l’entourage du patient

3 - Traitement de la douleur en phase terminale

-Attentions aux soutiens psychosociaux et spirituels
-Transition de la Bup vers Met, si nécessaire, pour titrer
-Considérez la distribution de médicaments par d’autres de confiance
-Titrez comme nécessaire pour la douleur et observez les signes négatifs de surdosage

Au total

-S’intéressez en même temps à la douleur et la réadaptation de l’addiction
-Attention aux expériences multidimensionnelles de la douleur
-Considérez la dépendance physiologique et ses implications pour le management pharmacologique
-Prenez des mesures pour soutenir le contrôle des médicaments

Grossesse et syndrome de sevrage du nouveau-né (Pr Fischer)

1 - Grossesse et opioïdes :

-27 % des femmes enceintes rapportent une utilisation de drogues illicites
o30000 femmes enceintes en Europe, utilisent des opioïdes chaque année
o57000 grossesses par an aux USA, sont exposées à l’héroïne et aux « Pain Killers »
-30 % des femmes dépendantes aux opioïdes, sont en âge de procréer et plus de 50 % ont un partenaire dépendant
-Le concept du fœtus, comme un patient
-Traitement amélioré au travers des options de maintenance opioïde

2 – Dépendance opioïde durant la grossesse

-Femmes enceintes &#61664; pharmacocinétiques différentes
-Problèmes dus au manque de données :
oDosage incorrect (subthérapeutique)
oRésistance au médicament
oFemmes enceintes dans des essais cliniques, non éthiques. Ainsi, des médicaments ont été prescrits alors que les effets durant la grossesse, étaient mal connus. Une solution possible, est l’étude rétrospective.
oLes opioïdes ne sont pas tératogènes mais :
- Alcool et cocaïne le sont
- Les BZD peuvent augmenter le risque de malformation orofaciale et prolonger le syndrome d’abstinence néonatal
- La nicotine diminue le poids de naissance, provoque l’accouchement avant terme et le syndrome de manque nicotinique
- On doit considérer l’influence d’autres médications psychopharmacologiques
- Dont les interactions (Espace QTc)

3 – Grossesse et dépendance opioïde

-La détoxification est l’objectif idéal mais presque impossible (rechutes, risques de déstabilisation)
-La plupart des expériences avec la Met et l’augmentation de BPN (pas d’homologation lors de la grossesse) :
oGardent les femmes en traitement
oAugmentent la rétention
oDiminuent la consommation illicite
-Aucun registre des études mais beaucoup sur les bénéfices durant la grossesse
-Beaucoup de mauvaises conclusions tirées (par exemple, des résultats comme étant une conséquence directe des médications opioïdes)
-Amélioration des résultats (mère et nouveau-né) comparativement à une absence de traitement ou à un arrêt assisté des médicaments
-Le transport des opioïdes est réalisé par des protéines, régulées par les œstrogènes

4 – Comorbidités chez la femme enceinte

-HCV : 49 à 55 %
-HIV : 5 à 24 %
-Histoire d’EDM : Moins de 60 % (12 % sont sous AD)
-Abus d’alcool : 48 %
-Abus de plusieurs substances : 49 à 80 %
-Comorbidités psychiatriques : jusqu’ à 80 %

5 – NAS

-Hyper irritabilité du SNC et dysfonction du SNA (tractus gastro-intestinal et système respiratoire)
-Le NAS suite à l’arrêt de la Met, requiert souvent plus d’hospitalisation, de médications et de surveillance que celui consécutif à la BPN
-La majorité des études ne rapportent pas de corrélations significatives entre la dose moyenne lors de l’accouchement et l’intensité du NAS
-Le NAS est aussi corrélé à l’arrêt du tabac, des AD et des antipsychotiques (BZD ?)

6 – Met versus BPN

-Met avec des soins complets, est associé avec des résultats positifs pour la mère et l’enfant
-BPN a été montré être efficace dans le traitement de la dépendance opioïde
-L’effet plafond de la BPN, peut être mis en relation avec un NAS plus faible

7 – BPN durant la grossesse

-La plupart des résultats des études françaises naturalistiques rétrospectives : Sécurité de la BPN dans la grossesse et la conception
-Essais prospectifs chez les femmes (analyses urinaires) et les nouveau-nés :
oLe plus souvent, NAS absent ou très bref (2 jours)
oEtude Mother (double aveugle, placebo, Met et BPN) : ECR

8 – SROM versus Met lors de la grossesse

-100 % rétention dans l’étude
-Met et SROM sûrs et bien tolérés (Nouveau-nés en bonne santé)
-NAS dans les 2 cas : aucunes différences en intensité et durée (moyenne de 16 jours dans l’étude)
-Mais :
oSignificativement, moins de consommations concomitantes de BZD et d’héroïne dans le groupe SROM
oLimitations : Met, une fois/jour et SROM, 2 fois/jour et utilisation de phénobarbiturates dans le NAS du groupe SROM

9 – Intensité du NAS et doses de Met ou BPN, SROM

-Aucunes différences significatives entre doses à l’accouchement et intensité du NAS (score de Finnegan)
-Significativement moins de NAS avec le groupe BPN
-Apparition du NAS (moyenne) :
oSROM : 33 heures après accouchement
oBPN : 34 heures
oMet : 58 heures

10 – Morphine ou phénobarbiturates dans le traitement du NAS

-Si apparition du NAS, il est à traiter par morphine hydrocloride ou phénobarbiturates
-Avec la morphine, sortie au terme d’une semaine pour 50 % et au terme de 2 semaines pour les autres 50 %

11 – Etude Mother

-Etude multi site (6 US + 1 canadien à Toronto + 1 à Vienne) + stratification + doses flexibles + CM
-Résultats :
o57 % de NAS avec Met, 47 % avec BPN
oMet : 9,91 jours de traitements + 10,4 mg de morphine + 17,46 jours d’hospitalisation
oBPN : 4 jours de traitement + 1,11 mg de morphine + 10 jours d’hospitalisation
oTaux d’abandon surtout chez les patients sous BPN (induction trop faible, dose maximale de Bup trop faible, variation absorption SL, manque moins inconfortable avec BPN, BPN moins d’effets agonistes pour réduire les manques et les cravings, effet sites)

12 - Conclusions

oMet : Sécurité et efficacité dans le traitement de la dépendance opioïde durant la grossesse
oBPN :
- Réduction de la sévérité du NAS et moins de médicament requis pour traiter le NAS
- Moins de jours de traitement et moins de jours d’hospitalisation
- Plus haut niveau d’abandon
oRéduction similaire de la consommation d’héroïne illicite dans les 2 groupes
- Bas niveau d’accouchement avant terme (11 %)
- Les 2 médications devraient être sur des registres
- Etude unique en médecine

Atelier Interactif : Les interactions médicamenteuses avec les TSO (Pr Mc Cance-Katz)

Drug-Drug Interactions ou DDIs

1 – Interactions négatives des médicaments

-Accidents : Une cause de premier plan de mort aux USA chez les personnes âgées de 1 à 44 ans avec les plus hauts niveaux parmi les 25-44 ans
-L’empoisonnement : une cause de premier plan des morts accidentelles aux USA :
o145 % d’augmentation entre 1999 et 2007
oLes médicaments, opioïdes sont les plus fréquemment citées
-DDIs : une cause de premier plan d’empoisonnement accidentel aux USA (CDC, 2011)
oLes DDIs (Opioïdes métabolisés par CYP 450 et autres médications) ont les coûts médicaux les plus élevés

2 – Raisons de ces augmentations de DDIs

-Beaucoup des patients avec une dépendance opioïde, ont en même temps des désordres mentaux ou physiques
-Les patients pensent que les médicaments prescrits sont sûrs
-Un manque d’éducation du patient à propos des effets négatifs, peut avoir lieu
-Les patients peuvent ne pas comprendre qu’ils ont besoin de prendre les doses prescrites
-Mésusage, marché noir

3 – Bases des DDIs

Pharmacocinétique ou PK : ce que vous faites à la drogue (métabolisme)
Pharmacodynamique ou PD : ce que la drogue vous fait (récepteur)

-PD interactions :

oInteraction PK peut être associée avec interaction PD qui elle peut exister sans interaction PK
oInteraction en synergie : Opioïdes et BZD (BNP et diazepam), alcool et opioïdes

-PK interactions :

oPlusieurs possibilités :
- Ralentissement motilité intestinale, meilleure absorption
- Efflux altéré (Effets P-Glycoprotéine ou Pgp)
- Induction ou inhibition du métabolisme des enzymes des CYP (Met et nevapirine, CYP450) ou effets de glucuronidation (Atazanavir et Bup)
- Augmentation nette de l’exposition aux médicaments et réduction du point d’apparition du syndrome de manque

oUne liste :
•Lopinavir (ARV, VIH) est un inducteur puissant du CYP2C19 et Pgp : Niveau plasmatique de Met diminue ; manque et risque de TdP à l’arrêt du lopinavir ou ritonavir
•Atazanavir (ARV, VIH) inhibe le CYP3A4 et UGT1A1 glucuronidation : Niveau plasmatique de Bup augmente (somnolence et bilirubine augmentée)
•Fluoxetine ou Prozac* inhibe CYP 3A4 et 2D6 :
oAugmentation de la Bup non cliniquement observée dans une ECR
oAugmentation de la méthadonémie observée chez des patients cotraités
•Opioïdes et autres médicaments, effets négatifs :

oPourquoi voyons-nous un nombre de plus en plus grand d’effets négatifs chez des patients utilisant de la Met et qui co-consomment des psychotropes (NL et AD type ISRS) ?
oCe n’est formellement étudié mais :
- Les résultats de Dawn et McCance décrivent ces augmentations
- Met, principalement métabolisée par CYP3A4, 2D6 et 2B6 et BUP principalement par CYP3A4
- Quelques ISRS et NL peuvent inhiber ces CYP et peuvent conduire à des augmentations des médicaments et à des toxicités accrues :
•Fluoxetine (Prozac*) et Fluvoxamine (Floxyfral*) inhibent 3A4 et 2D6
•Paroxetine (Deroxat*) et Sertraline (Zoloft*) et Citalopram (Seropram*) et Escitalopram (Seroplex*) inhibent seulement 2D6
- Ainsi, comme les concentrations de Met augmentent, les risques d’effets négatifs augmentent (Floxyfral et Met, en inhibant le métabolisme de la met). L’interaction peut avoir lieu aussi quand un médicament induit le métabolisme de l’opioïde, conduisant à augmenter les doses et d’oublier de le baisser une fois le médicament inducteur arrêté (voir supra)

-Conséquences des DDIs non détectées :

oPas d’observance au MMT ou BMT
oManque d’efficacité
oUtilisation de drogues illicites
oToxicité opioïde
oPas d’observance pour les autres traitements
oRésistance virale (HIV et HCV)

-Cas 1 :

Patient avec HIV (Efavirenz) sous Met (160 mg/jour) pour lequel tout va bien. Il est décidé de lui arrêter son ARV et syncope brutale 10 jours plus tard : méthadonémie à 1100ng/ml et QTc à 580 msec !

-Cas 2 :

Patient traité par Suboxone (12/3) stable. Un diagnostic de tuberculose est posé et un traitement par rifampicine instauré : Manque par diminution de la concentration de Bup induite par la rifampicine

oL’oratrice présente un tableau synthétique des interactions entre ARV et antituberculeux d’une part et Met, BUP d’autre part

-Carbamazepine (Tegretol*) inducteur du CYP 3A4 :
oBup : suspicion de baisse, non documentée
oMet : Baisse plasmatique de Met (60 %) et manque ; Un cas de dépression respiratoire à l’arrêt du Tegretol

-Cas 3 :

Quiétapine (Seroquel*, NL) provoque une augmentation de Met

oL’oratrice présente un tableau synthétique des interactions entre anxiolytiques, anticonvulsivants, antipsychotiques et AD d’une part et Met, Bup d’autre part. Il est à noter qu’aussi bien avec la Met que le Bup, la prise associée d’alprazolam est associée à des issues fatales

-Cas 4 :

Ciprofloxacine (Ciflox*) inhibe CYP3A4 et 1A2 et donc augmente le niveau plasmatique de Met. Sédation, confusion et TdP ont été rapportés

oL’oratrice présente un tableau synthétique des interactions entre antibiotiques (Voriconizole, Ciprofloxacine, Clarithromycine, Fluconazole) qui augmentent la concentration plasmatique de Met (pas d’étude pour Bup, sans doute pareil)

-Eviter les effets négatifs :

oY penser !
oAvertir les patients de signes de toxicités opioïdes : Altération cognitive, Sédation augmentée, respiration lente et lourde
oSi nécessité à utiliser une autre médication, prendre la plus sûre :
- Met : Effexor*, Norset*, Bupropion, Zoloft*. Exclure Prozac* et Floxyfral*
- Bup : (seulement 3A4) Eviter Prozac* et Floxyfral*
oBup parait être plus sûre, mais peu de résultats confirment cela (peu de financements pour les études de DDIs)

4 – Stratégies

-Entrainement des prescripteurs (prescription sûre, éviter le plus les associations)
-Education du public, travail social, pas de médicaments de partage, les médicaments sûrs devraient être disponibles et gratuits
-Systèmes de support clinique dans les autres pays

NB : Alprazolam et citalopram inhibent 3A4 (et donc métabolismes de Bup et Met)

 
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