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Symposium RB Pharmaceuticals (9 juin 2012) par le 10.06.2012.

Qu’attendre d’un médicament en addictologie ?

Dr Didier Touzeau, Chef du Pôle Addictologie, Groupe Hospitalier Paul Guiraud, expert pour Reckitt Benckiser Pharmaceuticals

1 – L’addiction est une maladie complexe, caractérisée par un aspect compulsif, un craving, la persistance de l’utilisation malgré la conséquence des conséquences négatives, la recherche du produit
L’orateur précise que le médecin doit jouer un rôle d’information en particulier que l’affection est lorsque l’affection est une addiction, de certaines conséquences négatives. Il cite les bras d’athlète, avec des injections IV de Buprénorphine générique riche en talc.

L’orateur conclut que l’addiction est un problème de comportement avant tout

2 – L’approche fondée sur l’abstinence (alcool, tabac, héroïne, cocaïne, etc...) conduit en général à la rechute

L’orateur insiste sur l’intérêt des groupes d’entraides qui rendent le patient acteur du contrôle de ses difficultés. Ces groupes ont fait leurs preuves, en ce qui concerne l’alcool. Pour l’héroïne, c’est selon lui, totalement possible, le groupe n’étant pas forcément un lieu d’échanges, de deal

3 – Le phénomène de pharmacodépendance (OMS) est une maladie chronique

Dole et Nyswander en 1963, (donc bien avant que les endorphines ne soient connues) considèrent le cerveau des toxicomanes à l’héroïne, comme atteint d’une maladie, et sensible pour le contrôle de la consommation d’héroïne, à la méthadone. Autrefois, le traitement des toxicomanes étaient l’incarcération et avec la prescription de méthadone en prison, on a observé une diminution du taux de réincarcération.

Cette notion de maladie du cerveau, n'a pas été admise facilement et le groupe de médecins a rencontré de nombreuses difficultés auprès des autorités et de la population

4 - L’orateur présente ensuite un schéma, valable pour toute addiction :

- Etat normal du cerveau
- Etat second
- Adaptation du cerveau, quand il retrouve, situation de plaisir avec la consommation (Abus)
- Tolérance
- Dépendance (qui se traduit par un syndrome de sevrage) qui est différente donc de l’addiction
- Addiction ou retour à l’état normal

5 – La survenue de la maladie "Addiction" dépend de 3 facteurs :

1. Des gènes hérités et des modifications en cours de vie (modifications épigénétiques), ces dernières pouvant expliquer l’absence de possibilité de retour en arrière
2. Des troubles cérébraux durables secondaires aux effets des prises des drogues
3. Le développement et le type d'environnement

6 – Il existe ainsi 3 niveaux de compréhension du traitement :

1.Le premier basique est le traitement du manque : Obtenir une adaptation biochimique en obtenant une augmentation de dopamine pour augmenter le plaisir, la récompense
2. Traitement du craving. L’orateur conseille que le patient appelle sur le portable du thérapeute afin de lui définir les circonstances situationnelles et émotionnelles. Cela permet au patient de se distancier de son craving, de mieux l’analyser (car ensuite la prise de produit modifie l’observation, en particulier des émotions). L’orateur précise que beaucoup de temps a été nécessaire pour différencier syndrome de manque, du craving, que la consommation est autant pour se faire du bien, que pour éviter (soigner quelque chose), que le craving peut persister bien des années après la cessation de la consommation (Les consommateurs de codéine qui ont envie, une impulsion tenace, des années après leur arrêt lorsque la petites croix vertes des enseignes lumineuses des pharmacies clignotent). Il évoque les médicaments réduisant le craving
3. La perte de contrôle de son comportement malgré les conséquences connues (et vécues) négatives. Il s'agit de réflèxes conditionnés, nous éliognant bien de la seule volonté qui sauve, du médicament ou de la thérapie miracle.

7– Synthèse :

1. Angoisse, comportement abandonnique, faible estime de soi
2. Intoxication quand la "douleur" apparait
3. Etat de bien-être
4. Effet « down », culpabilité, baisse de l’estime de soi (quand ils ne peuvent plus s’en passer)
5. Opportunité de briser le cercle vicieux

8 – Concept de dépendance :

- Maladie (biologique, traitement médical, pour toujours, déni, maladie primaire) qui s’oppose à
- l’approche « psychosociale» (façon de faire face aux difficultés face à soi, au monde, prises de conscience nouvelles, évolution, variétés de problèmes, résolution de problèmes)

9 - Utilité d’un médicament en addictologie : L'intensité du pic est lié à la rapidité, l'intensité, la brieveté de l'action de la substance (pharmacocinétique) et à l'intensité de son action renforçante (pharmacodynamie). Pour la pharmacocinétique, interviennent donc les 1/2 vies d'absorption, délimination, mais aussi la vitesse de distribution (dans le SNC)

- Est-ce que le médicament est renforçant ? Plus, il est lentement éliminé, moins le médicament est renforçant. C’est la cas de la méthadone et de la Buprénorphine qui a une liaison très solide aux récepteurs, donc une élimination très lente
- Vincent Dole (1975 » (traduction): Des traitements mis en place de manière empirique, peuvent « marcher » et secondairement, les neurobiologistes confirmeront (cas des antidépresseurs également)
- Suboxone : On n’a pas toutes les explications, mais même si n’améliore qu’un seul patient, l se justifie et même si l’effet n’est que purement psychologique « C’est toujours cela de gagner ! »
- Le LAAM (élimination très lente qui aurait permis un traitement, 3 fois par semaine) a été retiré par crainte de l’effet sur l’espace QTc. « Il n’aurait pas été retiré si une expérimentation avait été conduite » L’effet de la méthadone sur l’espace Tc n’était pas connu au début de la prescription de la méthadone
- Les stratégies médicamenteuses sont donc agonistes (Méthadone) ou agonistes partiels (Buprénorphine). Les traitements des autres addictions, se sont construits ainsi à la suite (TSN et varénicline)
- L’objectif des traitements est de diminuer le syndrome de sevrage mais surtout de stabiliser la personne et ainsi, plus que de parler de TSO, on devrait dire remplacement (ORT)
- Conduite du traitement : Les co prescriptions sont exceptionnelles
o Il est nécessaire de donner 8 à 32 mg de Buprénorphine par jour (AMM France pour Subutex : 16 mg !)
o Avec Suboxone, on peut donner davantage ((AMM européenne, 24 mg)
o Les patients ont naturellement tendance à baisser les doses
o Faire prendre les médicaments devant soi (Attention au patient qui avale sa salive)
- La qualité de vie du patient tient aussi à l’absence d’effets secondaires, à l’alliance thérapeutique dont l’éducation thérapeutique

- Conclusion ‘Modèle "Recovery" qui n'exclut ni le maintien de l'abstinence, ni le maintien ou l'arrêt de l'ORT, ni la consommation modérée

o Traitement séquentiel, pas linéaire
o Les patients ont le droit de « rechuter » ; ils reviennent ensuite
o L’orateur est assez favorable au programme d’héroïne médicale

- Médicament anti craving : Baclofène (pour Alcool) ? Précautions ? Ils seraient plutôt indiqués dans une prévention de rechute. Nous disposerions théoriquement des anti-convulsivants (topiramate, valproate, gabapentine) et antagonistes opioïdes (Naloxone et Nalméfène à la plus longue 1/2 vie d'élimination)

Questions dans la salle

1 – Place de la psychothérapie ?
2 - Le traitement, c’est 10 ans, selon l’orateur
3 – Dr Lebeau « Le craving a d’abord été défini chez les consommateurs de cocaïne, de stimulants. Cela avait du sens. Pour les autres produits…
5 – Nalméfène et Topiramate (Epitomax*) : Traitement quand envie survient, pour réduire le craving
6 – D’autres travaux sur les TCC, la philosophie...
7 – DSM5 (fin 2013)
- Addictions dont addictions comportementales
- Séparation dépendance, d’addiction
- Introduction de la notion de craving
- Abus (« Adaptation ») et dépendance (avec le craving qui se greffe), la même chose

Film RB pharmaceuticals concernant Suboxone

Un shoot d’héroïne donne un afflux brutal au cerveau, avec une montée rapide (un effet flash) et un effet peu prolongé (opiacé à ½ vie courte) qui produit une perturbation des centres cérébraux du plaisir entre autres (accoutumance/dépendance, craving)

L’héroïne est dé acétylée en morphine qui se fixe en particulier sur les récepteurs mu, réalise un effet agoniste, liaisons rapides, intenses mais brèves, conduisant à des prises répétées qui provoquent secondairement une altération du fonctionnement normal des récepteurs mu

La Suboxone, est un agoniste partiel (Buprénorphine) associée à un antagoniste opioïdergique, la Naloxone (qui sert aussi d’antidote aux overdoses, Narcan*). La Buprénorphine annule le syndrome de manque et réduit le craving. La Naloxone est présente dans un souci de sécurisation : Si mésusage en IV, diminution de l’effet euphorisant. En voie sublinguale, la biodisponibilité de la Buprénorphine est de 40 % et celle de la Naloxone, proche de zéro.

La Buprénorphine a une forte affinité mu et empêche ainsi, la fixation des opioïdes. Elle a aussi une longue durée d’action (> à 24 heures) La Buprénorphine a donc 2 grandes caractéristiques : l’absence de pic (et donc pas de flash, ni euphorie) et donc un effet plafond (moins de risque de détresse respiratoire dont le risque est augmenté par les BZD (comma avec tout autre opiacé). La Buprénorphine, per os, est détruite à 90 % par un effet de premier passage hépatique (la Naloxone par le même mécanisme, est détruite à 100 %).

L’injection de Buprénorphine, provoque un effet subjectif, permet le maintien du gestuel et présente des risques infectieux

Pourquoi l’ajout de Naloxone ? Cette molécule agit vite (4 ‘) et a une durée d’action de 40 ‘. Elle se fixe donc avant la Buprénorphine si prise IV et donc pas d’effet shoot. Si une consommation d’opiacés existe, il se produira un syndrome de sevrage. Celui-ci sera très faible si la consommation porte sur la Buprénorphine.

En15/30 ‘, la Naloxone quitte le récepteur et ainsi, au terme de 30’, la Buprénorphine manifeste son effet agoniste

Au total : Suboxone 2 mg/Naloxone 0,5 mg ou Suboxone 8 mg/Naloxone 2 mg :

- Annulation du syndrome de sevrage
- Réduction du craving
- Pas d’effet euphorisant si IV
- Faible attractivité en tant que drogue (mésusage IV)

Nouvelle alternative aux traitements de la pharmacodépendance aux opiacés

Dr Jérôme Bachellier, psychiatre, CSAPA hospitalier de Tours, chef de service, centre Port Bretagne

CSAPA 37 :

1. Centre Port Bretagne à Tours (né de la psychiatrie) : Substances illicites et co-addictions
2. Centre René Descartes à Loches : Substances licites et illicites
3. Centre la Rotonde à Tours : Alcool et autres addictions
4. Permanence à Amboise : printemps 2010, Substances psycho actives licites et illicites

Le centre Port Bretagne possède une équipe multidisciplinaire et a une file active de 1109 patients. Par semaine, ils recevaient 50 personnes sous Subutex. Depuis mai, tous sont passés à la Suboxone (Histoire de marché aussi et de cohérence)

1 - Etude pivotale (Buprénorphine/Suboxone) : Evaluation de l'efficacité de la Suboxone

• Analyse urinaire (3 prélèvements par semaine, taux d’urines négatives aux opiacés)
• Présence de craving

Pendant 4 semaines :
- Suboxone : 16mg/jour (n = 109)
- BPN : 16 mg/jour (n = 105)
- Placebo (n = 109)

Résultats :
- Analyse urinaire : taux d’urines négatives augmentés idem pour les traitements (17,8 % pour Suboxone, 20,7 % pour BPN) et inchangés pour le placebo (5,8 %)
- Le craving est diminué pour BPN et BPX (S1, S2, S3 et S4) et inchangé pour le placebo.

• Tolérance étudiée sur 52 semaines

279 patients inclus de l'étude en double aveugle (donc 48 semaines) et 193 traités par Suboxone, pour l’étude de tolérance jusquà 24 mg/jour (n = 472) : La tolérance est bonne, 91 EIG (24 ont arrêté le traitement dont 14 pour EI). Les EI sont, une augmentation transitoire des transaminases et de la LDH pour 10 patients dont 7 sont peut-être imputables au traitement, des céphalées, des syndromes de manque
La consommation en un an d’opiacées (de 30 à 60 %) et de cocaïne (de 60 à 70 %) a donc diminué sous traitement, pas celle des BZD (toujours de 90 %)

2 – Comparaison Méthadone (45 et 90 mg) et Suboxone (8 et 16 mg)

Efficacité similaire et 8 mg moins efficace que 16 mg Buprénorphine (négativité des urines pour environ 20 % des patients) et 45 mg Méthadone moins efficace que 90 mg de Méthadone

Un dosage par semaine était réalisé jusqu’à la 17ème semaine.

Une personne de l’assistance relève (dans le graphique) qu’à la 17ème semaine que la méthadone 45 mg est la plus efficace. En fait, il faut regarder cela, semaine après semaine.

L’orateur en conclut qu’il n’existe pas de différence significative entre les 2 médicaments et qu’une différence significative existe pour les patients recevant des doses plus élevées. La BPX est donc une alternative à la Méthadone dans la pratique clinique avec moins de risque d'overdoses et une accessibilité plus grande)

3 – Pourquoi Suboxone ?

Ce médicament doit être pris en sublingual pendant au moins 2 à 3 minutes (assez longtemps)
• Avec Suboxone 16 mg BPN et 4 mg NLX en sublingual, on obtient un pic de BPN et pas de NLX
• Pourquoi 4 pour 1 : Ne pas faire souffrir les patients qui allaient s’injecter. Ainsi, comme le film l’a montré, si injection de Suboxone, n’existe pas de sensation de plaisir et ainsi le Suboxone n’a plus d’intérêt à être injectée. L’injection IV est très comportementale. Il existe un renforcement avec l’injection d’opiacés et de BPN, qui n’existe pas avec Suboxone car blocage des récepteurs mu par la NLX et pas d’effets négatifs. L’orateur cite une étude (Dream ?) qui évaluait le comportement d’injecteurs. Ils se sont injectés le Suboxone et n’y ont vu aucun intérêt.
• Problème du « Sniff » : Pas de sniffeurs habituels, un vécu de stress explique un sniff occasionnel. Le sniff de BPN multiplie par 4 la concentration de BPN/Sublingual, comme une IV. Avec la Suboxone, la NLX (biodisponibilité de 24 à 30 %) augmente également beaucoup et ainsi, la sensation de plaisir est atténuée.
•Si le patient prend autre choses (opiacés, BPN), la Naloxone chasse ces produits des récepteurs (qui d’ailleurs ne sont pas tous occupés). L’orateur semble dire que le malaise tient à l’existence d’abord des récepteurs inoccupés, et qu’ensuite les produits pris chassés des récepteurs, sont « comblés » par la BPN qui arrive secondairement.
• Quelle est la dose en induction ? 2 possibilités
o Montée progressive, assez logique. Cela a fonctionné
o D’emblée, une dose plus forte indépendamment d’une certaine clinique, dans le but de saturer les récepteurs provoquant un apaisement d’emblée et ainsi contribuant à développer le Rapport Collaboratif, pour ensuite psychothérapie et réduction des doses
• Intérêts de s’auto injecter ? avec un système de vouchers (peu faisables en France, encore que l’orateur signale que cela commence chez les schizophrènes déficitaires qui ont un voucher pour un café, si ils ont réalisé une certaine tâche prescrite). Cela a donc été étudié pour l’héroïne, la BPN et la Suboxone. Ils continuent tous de s’injecter sauf les patients auquel il est proposé de la Suboxone qui préfère l’argent
• Passage de BPN à Suboxone : Les patients préfèrent continuer Suboxone car le goût est meilleur, la tolérance meilleure et à dose égale, l’efficacité identique
• Protocole. : Délivrance sur ordonnance sécurisée limitée à 28 jours, fractionnée de 7 jours (sauf mention express du prescripteur)

o L’induction commence par 8 mg (4 si la dépendance parait moins marquée), en voyant si possible, le patient matin et soir, et en augmentant rapidement la dose sans dépasser 24 mg par 24 heures. La dose idéale doit être atteinte rapidement (2 à 3 jours). L’orateur semble plus circonspect quand il s’agit qu’un jeune teuffeur à la dépendance physique débutante..La dose normale est de 12 à 16 mg par jour.

o Si cette prescription suit une utilisation d’opiacé (héroïne), il est nécessaire d’attendre les premiers signes de sevrage, 6 heures (Après méthadone, il faut attendre au moins 24 heures et avoir baissé la méthadone à une posologie maximale de 30 mg/jour). Le passage BNP à Suboxone ne nécessite pas de précaution particulière. Il faut adapter au mieux la dose (ce n’est pas une substitution, ni une maintenance, c’est un traitement)

o L’orateur rappelle que d’emblée, il est possible de proposer une dose élevée (8 mg, c’est son exemple !)

o Au total, cela permet d’éliminer les signes de manque (blocage optimum des récepteurs) et diminuer le craving, réduire l’usage de l’héroïne, de minimiser les effets secondaires et d’assurer ainsi un suivi psycho social. La dose idéale est en général entre 12 et 24 mg.

o La Suboxone permet une prise alternée, un jour sur 2 (16/16/16/16) pour des patients ne nécessitant pas une posologie quotidienne supérieure à 12 mg/jour ou 16/16/24 (pour 3 jours, pour alléger les suivis, en UCSA) mais le patient ne doit pas avoir besoin de plus de 8 mg/jour. Cette prescription alternée est possible grâce à la longue durée d’action de la BPN, à son AMM européenne à 24 mg/jour.

Par contre, elle n’est possible que pour des patients avec des posologies quotidiennes à 12 mg (1er schéma) ou 8 mg (2nd schéma). Selon l’orateur, le bouche à oreille fonctionne pour cette possibilité de prescription alternée mais aussi sur le faible côté attractif de l’injection. L'AMM Europe de 24 mg pour la Suboxone était dans l’esprit de réduire les mésusages (la posologie à 16 mg est insuffisante et conduit à un marché noir). La Suboxone risque peu d’être sur la marché, sa valeur marchande est basse.

L’orateur conclut ainsi de l’intérêt de la prescription alternée : Elle permet une meilleure observance et une moindre stigmatisation du public.

Conclusion : L’introduction de la Suboxone en France est une évolution sans être une révolution. Si l’introduction avait été plus ancienne, cela aurait été une révolution, mais cela remet en cause les pratiques

Questions de la salle :

1 - TSO et BPN/NLX ? Il ne faut pas s’interdire la prescription de BZD. Il s’agit plutôt d’une question de diagnostic (quel est le trouble anxieux ? La cause de l’anxiété). Il relève que les patients accrochent bien au BZD (ils viennent tous les jours pour les BZD et seulement à la semaine pour le TSO)
2 - Passage Subutex à Naloxone : Sans doute moins de nausées et de constipation ( ?) avec Suboxone (NLX « embarquée » par la salive dans le tube digestif où action sur récepteurs digestifs morphiniques). En général, avec Subutex, il existe au début des nausées qui nécessite 3 à 4 jours de traitement anti émétique, traduisant certainement un manque (ils demandent à augmenter les doses, ils sniffent en même temps)
3 - Aider les patients à retrouver les plaisirs de la vie
4 - Suboxone comme Subutex, en primo dépendance ? L’orateur répond que c’est possible, mais que l’on retrouve souvent avant des prises d’alcool, de codéine, des comorbidités

Regards sur l’expérience internationale, traitements pour quels patients ? Utilisations des TSO, connaissances actualisées en 2012

Dr Pierre Poloméni (HU, René Muret) :

« Notre principal ennemi est l’ennui ». Alors que penser de l’ennui des toxicomanes substitués, "substitution, canapé"…Même plus l’occupation de rechercher la drogue !

- L’orateur après cette remarque sur l’ennui, constate une évolution concernant les populations (Celles de l’Europe de l’Est, les teuffeurs, les femmes avec les spécificités), les produits, les comportements aussi (THC et Internet, moins de joints, moins 8 heures sur Internet !). Dans cette dernière situation, nous nous occupons de définir des priorités.

- Les connaissances évoluent aussi (la génétique, le craving) comme notées lors des congrès de l’Albatros et de la Fédération d’Addictologie (Toulouse), tout comme le système soins, les outils disponibles, de la Réduction de Riques à l'Abstinence, en passant par le gradualisme

- L’orateur rappelle le trépied : PIE et certaines facettes PI (modèle de la maladie), PE (Cultures et histoire) et IE (de l'insertion à la déviance)

- Il rappelle que la consommation du patient s’inscrit à un certain moment de son histoire. Il insiste sur les 3 lettres TSO : C’est un Traitement de SO impliquant l’aspect psycho social et non un Médicament de SO.

- Il revient sur une notion véhiculée dans les soirées « Il n’y a plus d’héroïne ». Il est difficile de donner des chiffres actualisés mais en 2009, on constatait une augmentation de la production par les pays traditionnellement producteurs (Mexique), le Liban commence (plaine du Bekaa) et de plus en plus de pays s’y mettent. L'Afghanistan et l'Asie du Sud-Est, restent les principaux producteurs

- On parle aujourd’hui dans les soirées de « rabla » ou de « Slam » (Reverso, claquement)

- Aux USA, les antalgiques opiacés (en particulier l’Oxycodone) « Pain Killers » constituent un problème énorme (Doliprane, Efferalgan codéiné en France). Les USA représentent 5 % de la population mondiale et consomment 80 % des opiacés antalgiques (à 86 % de l’Oxycodone) et ont 91 000 nouveaux consommateurs d’héroïne par an

- Dans les pays européens, les patients consultent et des traitements (remboursés ?) existent

- En 2005, l’OMS a considéré les TSO comme essentiels à l’humanité

- Aux USA, les TSO ont permis l’arrêt de l’épidémie de VIH (Méthadone "man" et Buprénorphine "Babe")

- Jasinski (1978) est le père de la BPN et Dole/Nyswander, le sont pour la Méthadone (1965)

L’orateur présente un tableau avec les dates de mise sur le marché dans divers pays du monde (Méthadone, Subutex, Héroïne).

La France a autorisé en 1995, la Méthadone et en 1996, le Subutex. C’est une spécificité expliquant sans doute, la grande utilisation de Subutex en France.

L'orateur présente un tableau des AMM en Europe.

Tous les pays ont eu leur AMM en 2007, sauf la France en 2012. Pour ce qui est de l'héroïne médicalisée, l'AMM existe dans les UK depuis les années 1920, aux NL en 1997 et en Espagne depuis 2003

L’orateur présente une courbe des over doses en France qui montre une remontée des over doses (300 à 400 en 2010). Il s’agit sans doute aussi de suicides médicamenteux. L'accès à la Méthadone (1995) et au Subutex (1996) a permis un déclin des décès par over doses (de 500 en 1995 à 50 en 2002)

Réduction de Risques : L’orateur remarque que les TSO font partie de la RR, avec une haute couverture sur le plan national des possibilités de prescription, de la simultanéité des intervenants, des rôles des CAARUD et des maraudes qui cherchent les toxicomanes là où ils se trouvent, de la gratuité des TSO (et des ARV), ce qui n’est pas le cas aux USA, et de l’intérêt du dosage approprié des TSO (P. Carrieri, Marseille, 2010)

La méthadone a l’image d’un médicament « tueur » et la BPN, une image « détournement ». L’orateur considère que ce n’est pas normal.

En Europe, la Méthadone est proposée pricipalement dans chaque pays sauf en République Tchèque, en Suède et en France où la BPN est principalement proposée

France :

AMM Méthadone sirop : 31 mars 1995
AMM Subutex : Février 1996 (génériques Arrow, Mylan, Biogaran, Sandoz, Teva)
AMM Méthadone gélule : 20 septembre 2007 et commercialisation en juillet 2008
Subuxone : AMM européenne, septembre 2006 et commercialisation en France en janvier 2012

Prescriptions hors AMM : 6 types de consommation hors AMM sont à craindre selon la HAS (l'auto-substitution, l'usage toxicomaniaque, le recours à une voie non thérapeutique (Sniff, IV ou en fumant le produit), le nomadisme médical, le trafic, le mélange et les surdoses)

Pour limiter, cette utilisation abusive, importance des facteurs cliniques (relation, doses adéquates), des facteurs pharmaceutiques (formulation) et pharmacologiques (RCP)

Une question de dose ?

Il a été dit que 60 mg de Méthadone valait 8 mg de BPN et on a même trouvé des explications. L’orateur ne semble pas sûr de ces équivalences. Par contre, il rappelle que l’utilisation d’héroïne est possible sous méthadone et qu’elle ne l’est pas sous Subutex et qu’une dose de 16 à 32 mg/jour est prédictive d'une plus haute rétention (moindre rétention avec des doses plus basses de BPN, car produit partiellement agoniste et surtout pas de possibilité de consommer "en plus" d'autres opiacés)

La Galénique ? (Commission Nationale des Stupéfiants et des Psychotropes ou CNSP).

Le CNSDP a identifié 4 circonstances où la galénique jouait un rôle important (soumission chimique liée à une galénique pratique, détournement accidentel lié à une galénique attrayante, un logo attractif (ecstasy), le détournement de la voie thérapeutique d'administration)

2 autres exemples se rapprochent du BPX :

1 - L’orateur rappelle qu’en 1982, la Pentazocine (Fortal*) était utilisé par les toxicomanes. Un essai avait été réalisé de l’associer avec de la NLX
2 - Le Targinact* (Oxycodone 5 mg (40)et NLX, 2,5 mg(20)) a son AMM en France pour le traitement de la douleur depuis le 7/12/2011 (Targine* en Allemagne). L’indication est une médication antalgique opiacée qui permet de limiter la constipation (NLX sur récepteurs digestifs morphiniques) et donc son mésusage toxicomaniaque

L’injection IV (détournée) de BPN :

1 - Hors protocole médical : 30% en IV et 35 % en sniff
2 - Sous protocole médical : 10 % dans les 2 cas (diminution de la voie IV)

Cela dépend du type de patients et d’endroits. Ainsi dans les CAARUD, il est plus facilement détourné.

Il est dit qu’en France, on est trop « gentil », comme les médecins généralistes, seraient trop laxistes et que les thérapies supervisées (centre, patient accompagné) seraient préférables. Une étude australienne montre que c’est faux, il y a autant de détournement dans les 2 cas et si les thérapies n’étaient que supervisées, le coût serait énorme. Ainsi, les médecins généralistes doivent être attentifs

Ce qui est certain est que le passage du Subutex au Suboxone, réduit les injections, le sniff, que la valeur de rue (étude finlandaise) du Suboxone est beaucoup plus faible que celle du Subutex. Il sera ainsi de moins en moins apprécié et donc moins détourné.

La qualité de vie avec 8 mg de Suboxone (et donc 2 mg de NLX) : Le bénéfice est connu avec le Subutex, avec la Suboxone, on verra.

Une étude allemande en cours montre que les patients continuaient à un an, leur traitement par BPX à 97,3 % et que la dose moyenne, était de 7,6 +/- 4,1 mg. Cette étude observationnelle montre des gains en qualité de vie (SF 36) de 20 à 75 % selon les items

La réduction de risque (Etude Inserm 2010, prévention au long cours) : Notion de gradualisme, un pont entre RR et abstinence, un travail au long cours (une fois, une BZD, une autre fois, un café, une autre fois, un lit). On doit être présent tout au long du parcours et avoir une vision « chronologique »

Recherche Medline 2012 : 4012 articles en tapant BNP, 714, BNP/NLX et 91 Suboxone

Sur ces 91 articles, l’orateur en ressort quelques-uns
• Intérêt de la Suboxone en milieu rural aux USA en milieu rural (Les USA ont 660 000 patients sous TSO, dont 200 000 sous Méthadone, 60 000 sous Subutex et 400 000 sous Suboxone. AMM pour les 2 en 2003). Les médecins ruraux veulent s’y mettre, aider par la psychiatrie, les autres consultants et souhaitent la gratuité.
• Les hongrois découvrent la BPN avec la Suboxone
• Les organismes de surveillance en France sont l’OFDT (TREND), l’AFFSAPPS et le CEIP (pour les intoxications). Aux USA, il s’agit de RADARS et les alertes concernent surtout la Méthadone
• Aux USA, ils essayent de trouver le médicament présentant le meilleur bénéfices/risques et ainsi, la BPN présenterait un risque faible de détournement et managerait bien le manque
• En Australie, ils ont décidé de passer à la Suboxone, constatant que la BPN pouvait s’injecter. La Suboxone présente plus d’éléments de sécurité

Au total, quelles sont les indications de prescription pour l’orateur :

La Suboxone :
- Une faible valeur de rue (expériences négatives des injecteurs et des sniffeurs)
- Une amélioration de la qualité de vie
- Une posologie adaptée
- Risque associé au switch BPN/BPX ?
- Sécurisation (potentiel d'abus moindre, risque moindre d'overdoses)
- En première ligne, donc ?

Soit :

1 – Méthadone pour les patients « psys » et désocialisés, plutôt injecteurs
2 – Sinon, BPN et donc Suboxone :
• Patients traités et stabilisés. En principe, ne rien changer, sauf si besoin de changer de parcours de vie de "déchroniciser" ?
• Patients mésuseurs, injecteurs. La Suboxone ne résout pas de façon systématique le problème mais réduit la fréquence des injections. D’ailleurs, si les patients continuent de mésuser, ils rendent le traitement. Si refus de la méthadone ?
• Donc patient naïf,
• Une aide supplémentaire
• Un nouveau projet ?
• Lors du mésusage de la méthadone et du Subutex de rue
• Chez les patients sous dosés (en BPN)
• Chez les consommateurs de codéine

La Suboxone est contre-indiquée lors de la grossesse (Aucune donnée adéquate. Passage si grossesse à BPN, dose BPN identique)

Comment en parler ?

• Elle permet de changer un peu vos habitudes et sans risques
• Elle permet une souplesse du dosage, une prescription sur 2 jours
• Elle n’a pas l’image de la Méthadone et du Subutex
• Dans les pays où n’existait aucun traitement type TSO, on a commencé par la Suboxone
• C'est comme du Subutex, mais mieux
• Elle empêche de s'injecter
• On peut en prendre davantage, sur 2 jours aussi
• Elle a meilleur goût et fond plus vite
• Moins d'effets secondaires (par rapport à la Méthadone, et à la BPN ?)
• Risques de détournement plus faibles

Questions dans la salle :

1- Les premières consultations peuvent être consacrées à de l’éducation thérapeutique, à établir un rapport collaboratif, à de l’entretien motivationnel avant de donner, au terme de 1 à 3 consultations, un avis éclairé sur le type de traitement
2- Réduction des risques (UDIV, rapport INSERM 2010). On en parle pour l’alcool et donc pour les consommations d’opiacés. La réduction du nombre d’injections est donc une réduction de risque, mais comme on se trouve sur un terrain illicite, on se heurte au problème du déclaratif (Etude Vancouver)
3- Suboxone et alcool ?
o La Méthadone semble pouvoir être prescrite quand existent des problèmes d’alcool (études contradictoires)
o Pas la Suboxone
o Selon l’orateur, se pose le problème de la place que peut prendre l’alcool, chez un patient qui a arrêté l’alcool. Quelqu’un dans l’auditoire, fait remarquer que certains patients lors d’induction de TSO, se mettent à boire davantage (les études sont contradictoires)
4. La contamination VHC, peut se faire sur une seule injection. Ainsi, le gain avec la Suboxone est là aussi.

 
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