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IOTOD (suite) par le 03.08.2012.

Maximaliser la qualité, minimaliser le risque

Risques cachés : Sécurité cardiaque chez les patients sous TSO (Pr Haigney)

1 – Objectifs

-Revoir les preuves que le TSO est associé avec QT prolongation, pro-arythmie, mortalité excessive
-Que faire pour réduire les risques ?
-Fréquence de l’utilisation de l’ECG ?

2 – Médicaments et pro-arythmie

-1990 : terfenadine en présence d’inhibiteur métabolique, provoque la prolongation de l'espace QT et une Torsade de Pointe (TdP) : Examen minutieux de l’intervalle QT par la FDA et retrait pour pro-arythmie
-La prolongation de l’espace QT est la raison la plus commune de retirer un médicament de sa phase de développement (QtC = QT/racine carrée de l'espace RR précédent)

-TdP :

oTachycardie polymorphique ventriculaire s’établissant dans le prolongement de QT
oInvariablement associée avec le blocage des canaux potassiques, associé au gène hERG et au courant associé (Ikr)

-Prolongation de l’espace QT par des substances, TdP : Induction d’une TdP est toujours multifactorielle :

- Mutation hERG (O,1 à 1 % de la population). Mort cardiaque subite : Dans 5 % des cas, QTc préexistant au-delà de 450 msec
- Baisses du potassium, du magnésium (35 % des cas)
- Femme (Testostérone diminue l’espace QT)
- Inhibition du métabolisme d’un médicament (CYP3A4 et 2B6, citalopram)
- Ischémie cardiaque, Insuffisance cardiaque congestive
- Maladie du foie (cirrhose)
- Anorexie mentale, HIV
- Met > 60 mg/jour

-Met et LAAM (retiré du marché pour cette raison) : IC50 pour blocage hERG

oMet : Habituellement, un mélange de R (L) et S (D) Met ; R (L) Met est parfois prescrite comme TSO et produit l’essentiel (si ce n’est la globalité) de l’effet opioïde et bloque 3,5 fois moins hERG que S (D) met

oPreuve in vivo :
- QTc prolongation, Met (26 cas rapportés, 1 ECR) et LAAM : 1 ECR récente
- TdP : LAAM (jusqu’à 2002, 10 cas rapportés) et Met (16 rapports ou séries)

oRésultats prospectifs randomisés :
- ECR de LAAM, Met et BPN : OR pour atteindre QTc > 470/490 msec : LAAM/Met : 1,7 ; LAAM/BPN : 25,1 et Met/BPN : 14,4

oMoyenne de changement de QTc > ou = à 60 msec : 12 % du groupe Met et 2 % du groupe BPN (OR 8,4)

3 – Sommes-nous concernés ?

-2002, 6 % des équivalents morphine étaient de la Met
o22 % de la mortalité en relation avec les opioïdes, étaient associés à la Met
oMortalité équivalente pour l’oxycodone et l’hydrocodone malgré 10 % d’abus
oEn 2008, 10 fois plus de prescriptions d’oxycodone et 25 fois plus d’hydromorphine
-Expérience de l’UTAH :
oPrescriptions de Met a augmenté en 7 ans de 727 %
oMortalité liée à la Met (en dehors des suicides) a augmenté de 1,77 %

Risques augmentés de mortalité ?

oDurant les 14 premiers jours (3, 1 fois plus) : Dépression respiratoire, mais TdP est plus commune aussi lors de l’instauration d’un traitement par anti-arythmique par manque de IKs
oBZD fréquemment trouvés dans le sang : Dépression respiratoire ou interaction avec Met pour prolonger QTc ?
oApnées du sommeil ? (Plus d’apnées du sommeil lors Met ; Apnées du sommeil associées avec QTc prolongé ; Apnées du sommeil obstructives : 18 fois plus de risque de tachycardie ventriculaire non soutenue)
o72 des 178 morts subites de la communauté, avaient de la Met dans leur sang

Est-ce que la prolongation de l’espace QTc est pertinent pour expliquer la mortalité induite par la Met ?

oFonseca : 9,2 % des patients Met présentent un QTc supérieur à 440 msec et 1,8 % supérieur à 500 msec. Cette prolongation de l’espace QTc était associée avec la dose de Met mais pas avec le niveau plasmatique
oAnchersen : Met, 28, 9 % des patients, espace QTc > à 450 msec et 4,6 % > 500msec (BPN : 0 %) : Fatalités TdP calculés à 0,06 pour 100 patients-ans
oPoids du risque de TDP versus dépendance non traitée aux opioïdes : Risque de mortalité 91 à 138 % plus élevé si dépendance, non traitée

Guidelines :

- ECG à l’induction , si symptômes d’arythmie cardiaque, si histoire ou symptômes de maladie cardiaque aux USA (En systématique, en Norvège et en Italie)

- ECG, surveillance régulière :
•Met, seuil de 120 mg de Met aux USA
•Seuil QTc de 450 msec aux USA
•Autres médications prolongeant QTc (Norvège)
•Maladie cardiaque (FDR) : UK, Norvège, Danemark,

- ECG lors d’augmentation de dose : Norvège

- Consultations de spécialistes espace QTc : UK et Canada, quand QTc> 470 msec

- Réduction de dose : Canada (470 msec) et USA (500 msec)

4 – Citalopram ?

-Des doses au-delà de 40 mg par jour ne devraient pas être prescrites
-Citalopram devrait être évité chez :
oMutation
oBradycardie
oHypokaliémie et hypomagnésémie
oIDM récent
oInsuffisance cardiaque non compensée
oMédicaments qui prolongent aussi l’espace QTc
- ARV comme ritonavir, lopinavir ;
- AD comme doxepine ou quitaxon* ;
- Etioconazole ;
- Ciprofloxacine ou ciflox
- Norspan et Butrans
oSi citalopram est essentiel chez ces patients, surveillance ECG et électrolytes
oLe citalopram n’est pas unique (voir liste supra à laquelle, il faut ajouter les patchs de BPN, Norspan et Butrans)

Abus, mésusage et détournement : Traduction du laboratoire vers la clinique (Pr Walsh)

Introduction: Les caractéristiques pharmacologiques qui rendent les TSO efficaces et désirables pour les patients, sont les mêmes caractéristiques qui créent le risque de mésusage et de détournement

Définition :

-Mésusage : toute utilisation de la prescription qui varie de la pratique médicale acceptée :

oVoie différente : injection, intranasal, « fumage »
oDose : Augmentation de la fréquence (3 fois/jour au lieu d’une seule) ou de la dose

-Détournement : Déviation non autorisée ou appropriation d’une substance :

oVentes illégales, dealers
oVols
oPartages (amis, famille)

Exemples :

- Détournement de méthadone (Merseyside, Angleterre) : 75 % de la méthadone est détournée
- Mésusage/détournement en Allemagne :
1 - 806 "face à face" en salles de consommation, 100 % de réponses
2 - Demande si sur l’ensemble de la vie et sur les 30 derniers jours : achat illégal, vente, échange et utilisation non médicale : Met poly amidon (60 et 20 %), Bup (40 % et 10 %), BUP/NLX (quelques %, presque 0)

Mésusage et détournement : Est-ce un moindre mal que l’héroïne ou la drogue de rue ?

-Injections (BPN et sirop de Met) :

oAVC par embolie
oNécrose tissulaire
oFormations de granulomes conduisant à la fibrose et à un flux sanguin pulmonaire bloqué
oLes thérapeutiques dites dissuasives (Sirop de Met, Suboxone) ne préviennent pas complètement du mésusage : 70 à 80 % de décès par overdose avec méthadone non prescrite

Management du risque : Discutez les dangers avec le patient

-Conséquences médicales (dont les overdoses)
-Conséquences sociales (criminalité, prison)
-Mise en danger du système de traitement

Difficultés à prédire, détecter, prévenir ?

1 -Selon les caractéristiques pharmacologiques(oxycodone , cela dépend aussi de ce qui est disponible dans le quartier) :
- sortent en premier : Met, puis ER (Extended Release) oxycodone, IR (Instant Release) morphine, ER oxymorphone, IR oxymorphone, IR hydromorphone, IR fentanyl, ER morphine, IR oxycodone, hydrocodone.
- Etude australienne (2005, 2006 et 2007) : Met injectée peu et stable, Bup croissance et Bup/Nx : faible en 2006 (début) et très faible en 2007

2 -Selon les caractéristiques du patient :
oDouble-dippers : Vérifier les registres
oPseudo-patients :
- Urines négatives
- Histoire qui ne tient pas la route
- Examen (les bras)
- Signes de manque surtout si on leur demande de s’abstenir avant le prochain RDV.
NB : Les patients s’injectent de la BNP en IV pour 10/15 % pour l’euphorie, plus de 20 % pour traiter une addiction à l’héroïne, 30 % pour traiter les signes du manque et le reste pour d’autres raisons (Etude italienne de 307 patients TSO, parmi lesquels 23 % s’injectaient de la Bup)
oSous prescription :
- Suppression incomplète du manque (traitement récent, instauré depuis moins d’un mois)
- Blocage incomplet des opioïdes (16 mg de Bup et 150 mg de Met)
- Mésusage de Met (Irlande, Dublin) : Avant traitement (manque 45 %, pas cher 5 %, high avec autres substances 20 %, high avec Met 15 %, autodétoxification 15 %) et après traitement (manque 30 %, oubli du RDV 20 %, dose inadéquate 20 %, high avec autres substances 10 %, High avec Met 5 %)
oSur prescription : 9 à 16 mg pour Bup est la norme
oMédication non ou mal supervisée (ingestion et non en sublingual pour Bup)
- % rétention baisse le plus avec un médicament emporté à la maison, sans analyse urinaire. La meilleure rétention est avec une supervision quotidienne
oEchec de s’adresser au problème plus qu’à la médication : L’envoyer consulter ailleurs

Résumé

-Dépistage très sérieux au début
-Revoir régulièrement le patient, pour lui adapter sa dose
-Augmenter la supervision pour ces patients qui sont instables ou qui ont déjà montré dans le passé du mésusage ou du détournement
-Analyses urinaires (pour s’assurer de la présence du traitement)
-Contrats
-CM (TCC)
-Compte des médicaments
-S’intéresser à l’ensemble du spectre psychosocial du désordre

Conclusions

-Médicaments agonistes : risques de détournement et de mésusage
-Suboxone, moins de risque ? : Le risque absolu dépend de beaucoup d’autres facteurs que la pharmacologie
-Les médecins peuvent réduire ces risques à travers une évaluation permanente, une éducation du patient, des dosages et des modalités de prescriptions adaptés, et un engagement dans des pratiques de soins de qualité

Comportements aberrants chez des patients douloureux chroniques (Pr Passik)

Les 4 A du traitement de la douleur chronique :

-Analgésie : Soulagement de la douleur
-Activités de vie quotidienne : Fonctionnement psychosocial
-Adverse ou effets négatifs
-prises Anormales de médicaments : En relation avec l’addiction

La population des utilisateurs d’opioïdes est très hétérogène et aussi bien chez les patients douloureux, en traitement (adhérent = suivant les prescriptions, faisant front avec la chimie, abuseurs et dépendants) que chez les sujets faisant un usage en dehors d’une prescription (se traitant eux-mêmes, usage récréationnel, abuseur et dépendants)

Niveaux des abus/dépendances

-Drogues illicites : 6 à 10 % (Une drogue illicite au moins une fois : 33 %)
-Alcool : 15 %
-Nicotine : 25 %

Diagnostics différentiels des comportements et attitudes anormales de prise

-Addiction
-Pseudo-addiction
-Diagnostics psychiatriques :
oMaladie mentale organique
oTrouble de la personnalité
oCoping chimique
oEDM, anxiété, situations de stress
-Intention criminelle

Le modèle des comportements anormaux de prise de médicaments

-Probablement les plus prédictifs :

oVente de médicaments prescrits
oUtilisation de contrefaçon
oVolant ou empruntant des médicaments à un autre patient
oS’injectant une forme orale
oObtenant une prescription d’une source non médicale
oAbus simultané d’autres drogues illicites
oMultiples escalades de doses non officielles
oPertes récurrentes de prescriptions

-Probablement moins prédictifs :

oPlainte agressive à propos de besoins de doses plus élevées
oAccumulation de médicaments lors de périodes de symptômes réduits
oRequête spécifique de médicaments
oAcquisition de médicaments similaires de sources médicales autres
oEscalade non officielle de doses, une ou 2 fois
oUtilisation non approuvée d’un médicament pour traiter un autre symptôme
oMentionner des effets cliniques non souhaités par le clinicien

Comportements anormaux

-Pour 388 patients douloureux, 55, 4 % ne rapportaient aucun comportement anormal, 25, 3 % de 2 à 3, 8,5 % de 3 à 4, 6,7 % de 5 à 7 et 4,1 % plus de 8
-Chez des patients cancéreux ou ayant le SIDA, aucun comportement anormal pour moins de 10 % SIDA et 40 % cancer, de 1 à 2 comportements pour 15 % SIDA et 35 % cancer, de 3 à 4 comportements pour 12/13 % SIDA et 10 % cancer et plus de 5 comportements anormaux pour 60 % SIDA et 5 % cancer
-Chez les patients SIDA, les comportements anormaux, étaient également représentés que l’analgésie soit adéquate ou pas et dans les 2 situations indiquaient de façon identique que ces comportements n’étaient pas plus prédictifs d’addiction (78 et 74 %)
-Ces prédictions cliniques devaient être complétées d’une analyse urinaire : Les patients supposés être des mésuseurs avaient pour 30 % des urines normales et les patients supposés être observant, avaient 61 % d’urines anormales !

Le management du risque est donc un pack global

-Stratification du risque, observation

oQuestionnaires :
- STAR/SISAP (Screening Instrument for Substance Abuse Potential)
- CAGE/AID (idem CAGE + en italique pour les 4 questions, et pour l’utilisation de drogues ?)
- Opioïde Risk Tool (ORT) : Sensibilité de 45 % pour confirmer que les patients ne prenaient rien
- SOAPP (Screener and Opioïd Assessment for Patients in pain : voir painedu.org) : Sensibilité de 72 %

oEvaluation du risque par entretien : Sensibilité de 77 %
-Données des registres (Prescription Monitoring Program ou PMP)
-Surveillance de la compliance :

oTests urinaires : Ils permettent de croiser les résultats (nouvelle technologie, testant 12 substances avec résultats en moins de 5 minutes)

oComptage des pilules, des patchs
-Education sur le partage, le stockage

oLes patients qui se traitent eux-mêmes, considèrent les médicaments comme sûrs

oEduquer les patients sur le stockage

oNouvelles présentations (programmation par le thérapeute d’un rythme de délivrance, accès seulement au patient)

-Psychothérapie et approches hautement structurées

-Formulations dissuasives (EMBEDA)

EMBEDA

-Etude de phase 3, double aveugle, randomisée, avec placebo, 12 semaines, essai multicentrique : Plus de 500 patients avec une ostéoarthrite du genou ou de la hanche, présentant une douleur modérée à sévère (Brief Pain Inventory)
-Objectif principal : Réduction significative de la douleur
-Le médicament est constitué de morphine hydrocloride et dans le cœur du comprimé de naltrexone à libération prolongée
-Procédure :
oEnvoyé par PCP (Primary Care Providers)
oEligibilité : Douloureux, OK pour traitement opioïde, et test urinaire dès l’inclusion
oLes PCP sont responsables de la prescription
-Stratégie :
oAccord (traitement de 2nde chance)
oVisites fréquentes
oPrescription une fois/semaine ou 2 fois
oTests urinaires aléatoires
oComptage des pilules
oParticipation des services d’addiction
-Résultats :
oconcernant les comportements anormaux : 171 étaient considérés comme ayant des comportements anormaux (164, RAS) : 38 % ont abandonné, 45 % ont résolu leurs comportements anormaux, 13 % se sont adressés à un centre de traitement des addictions et 4 % avaient des urines négatives
oSi l’on regarde ce qu’ils prenaient comme drogues (Test urinaire)
- Met : 40 % à l’inclusion (ceux qui sont partis 95 %)
- Opioïdes : 60 % à l’inclusion (15 %)
- Oxycodone : 35 % à l’inclusion (0 %)
- Propoxyphene : quelques % à l’inclusion (0 %)

Discussion sur la minimalisation des risque (Panel)

1 – Femme enceinte sous Met, stable. Doit-on la passer à Bup (moins de NAS) ?

R :
-On ne transfert pas 1er ou 3ème trimestre (risque d’accouchement prématuré)
-La Met peut correspondre à 5 morphine par jour et ainsi, il faudrait mettre 16 mg de Bup d’emblée

2 – Place de la méthadonémie en surveillance routinière ?

R :
-Peut-être chez les métaboliseurs rapides et lors d’interactions supposées

3 – Prescription de BZD à long terme (En Allemagne, pas d’autorisation au-delà de 4 semaines)

Patients sous Met : 30 % des urines positives aux BZD non prescrites. Un vrai problème !

4 – Met et allongement QTc

-Seuil supérieur à 500 msec
-Si dose Met élevée et qu’on la réduit, normalement, on réduit le QTc
-500 patients sous Met : Si refus baisse de Met, implantation d’un défibrillateur ? (50000 dollars l’unité)

5 - Problèmes douloureux dentaires

-Pack de glace
-Pas d'AINS (augmentation TA)
-Produits équivalents à oxycodone ? Tramadol ? 0,4mg de Bup ?

Problèmes émergeant dans les soins

Discussion sur des cas complexes (Panel)

Cas 1 :

Patiente sous Met et prenant Quiétapine, Olanzapine, Amitriptylline. Son QTc est à 440 msec. Si elle a une diarrhée, la supplémenter. Elle est au bord, ne rien changer (site : Qtdrug.org)

Elle a une dépendance à la cocaïne qui a une influence sur l’espace QTc.

Bien sûr, elle n’écoutera pas les conseils d’éviter la cocaïne. En ambulatoire, lui faire un ECG de 24 heures et regarder ce qui se passe, quand elle est endormie.

La cocaïne a un effet sur QTc, très agressif et très rapide. Alors faut-il changer la met ?

L’allongement du QTc peut-être très variable et dépend de changement d’humeur, de tonus, de stress, de la prise de cocaïne et passer alors à 500 ou 600 msec , provoquer un battement prématuré et ainsi une TdP
Pour ce qui de la combinaison de médicaments, elle n’aime pas les poly thérapies car elle est très préoccupée par les interactions médicamenteuses. Elle ne sait pas pourquoi la Quiétapine a des effets indésirables 5prolongation QTc). Elle réévaluerait le besoin d’Amitriptylline (TP borderline, psychothérapie à la place ?)

Cas 2 :

Homme de 49 ans, dépendant opioïde depuis 10 ans, présentant des TP. Autres dépendances : Alcool, cocaïne. 80 mg de Met, pas de drogues de rue.

Traitement par rifampicine pour tuberculose, l’a conduit à donner 400 mg de Met. Il n’a jamais donné autant de Met

L’expert propose de passer à la Rifabutine, tout autant efficace que la Rifampicine.

Elle ne passerait pas à la Bup, car avec la Met, pas de consommation de drogues de rue.

A la fin de l’arrêt de l’inducteur (Rifampicine : Induction totale en 1 semaine et 10 jours), diminution progressive sur 2 semaines (Voir le patient tous les jours)

Le patient connaît des creux et des pics (Différences importantes de Méthadonémies ?)

Au total, il est proposé que ce patient passe à 350 mg en fractionné sans passer à la Rifabutine

Cas 3 :

Homme de 30 ans, dépendant à la BUP IV (12 à 16 mg/jour), épileptique (lésions cérébrales), TP borderline. Autres dépendances : Prégabaline, BZD. Il est traité avec 165 mg de Met depuis 2 ans. Il prend aussi de la Zopiclone 7, 5 mg, de l’acide valproïque, du clonazepam, de la pregabaline.

Il dit être impuissant et présenter des signes de sevrage (crampes, nausées). Son niveau sérique de Met est à 0,3-0,5 mg/l. Son QT est augmenté. Il ne veut pas de Suboxone

R :
-Pr Auriacombe : Augmenter de 8/10 mg la Met et voir ce que cela donne. Il lui est rappelé que le patient est déjà à 165 mg, ce à quoi, il répond que l’on peut aller jusqu’à 950 mg (gouvernement, lequel ?)
-Pr Lintzeris : Son réel problème est l’impuissance. La Met diminue la testostérone et favorise l’impuissance. Le patch a un effet très faible (parfois niveau très bas de testostérone)
-Pr Haigney : La formule de FrédériKsen (voir), fait que le QTc est meilleur car le patient est bradycarde. Si on donne de la testostérone, il faut remesurer l’espace QT
-Dr Palin : « Le patient demande plus en plus de médicaments ». Réponse : l’hospitaliser pour le mettre en vacances de médicaments, voir un neurologue pour les anticonvulsivants et un psychologue pour le TP borderline

Cas 4 :

Femme de 23 ans, dépendante depuis 5 ans de Bup (4 à 12 mg), présentant anxiété et insomnie. Consommations de BZD, alcool et rarement amphétamines.

Son traitement est d’abord de la Suboxone, mais elle prend davantage de BZD. Elle passe à la Met (90 mg) pendant 2 ans ½. Son médecin lui prescrit de l’alprazolam et elle prend de l’alcool et des BZD. Son problème est l’émotionnalité. Comment arrêter les BZD ?

R :
-Pr Auriacombe : Faire la lumière sur les problèmes de l’enfance et poser un diagnostic psychiatrique. L’envoyer vers un pédopsychiatre.
-Pr Lintzeris : Selon lui, on a dans l’idée que Suboxone, c’est pour les bons et Met pour les pas bons. La Met est un agoniste complet qui donne le pic qu’elle recherche. Il faut lui donner l’occasion de résoudre ses problèmes psychiques qui remontent à loin. Il relève que l’association Met + Alcool + BZD l’expose à un risque de décès par détresse respiratoire. Il conseille ainsi de passer à une BZD d’action plus longue (les BZD d’action courte ont tendance a augmenté les problèmes émotionnels)

TSO et genres, sexes (Pr Fischer)

Sigmund Freud « La grande question à laquelle il n’y a jamais eu de réponse et à laquelle, je n’ai pas encore été capable de répondre en dépit de mes trente années de recherche dans l’âme féminine, qu’est-ce qu’une femme veut ? »

Le sexe correspond au sexe biologique alors que le genre inclut les aspects psychosociaux.

L’homme possède une dimension somatique et la femme, psychologique. C’est le ministre des affaires intérieures. L’observance est pourtant meilleure chez l’homme.

En 2003, pour des sujets âgés de plus de 12 ans, toute drogue illicite ou alcool : 12 % H et 6 % F, Alcool : 8,5 % H et 4 % F, drogue illicite : 2 % H et 1,2 % F, toute drogue illicite et alcool : < 2 % H et 0,7 % F. Les différences H/F ont tendance à se rétrécir (National Survey on Drug and Health, SAMHSA, 2005, abus et dépendance)

La médecine qui est couramment appliquée aux femmes, est moins basée sur les preuves
(Nature, éditorial). Il faut mettre dans les études (y compris chez les animaux), le sexe.

Par exemple, l’aspirine n’est pas efficace dans la prévention de l’IDM chez la femme !

Améliorer la conscience des différences de traitement basées sur le genre : 22071 H (0 F) dans les essais cliniques sur la prophylaxie de l’IDM. Maintenant, nous savons pour l’aspirine !

-S’assurer de la conscience des différences liées aux genres dans les réactions et aux doses des traitements
-Entrainez les chercheurs à savoir qu’il existe des différences selon le sexe
-Plus de femmes dans les rangs élevés de la science ?
-Les revues doivent insister que le sexe des animaux, soit précisé
-Dans les garanties, les agences qui donnent les fonds, doivent demander la justification du genre

Utilisation de drogues chez les hommes et les femmes

-Hommes :

oAbus et dépendance, 2 à 3 fois plus fréquents chez l’homme
oComportements :
- Externalisation
- Hédonisme et recherche de sensation
o13 fois plus de mortalité

-Femmes :

oÂge plus élevé à l’apparition de l’abus
oCaractéristiques de consommations différentes pour l'alcool et la nicotine :
- Niveaux plus bas de consommation
- Moins de binge
- Moins d’abstinence
oComportements :
- Internalisation (diminution de la douleur émotionnelle ou physique)
- Initiés par des partenaires masculins (drogues)
- Plus de HIV (prostitution)
oElles ont plus de désordres anxieux, d’EDM, de PTSD et moins d’ADHD

Différences dans les effets des opioïdes et dans les résultats des traitements

-Les femmes n’ont pas de différences physiologiques, psychologiques mais :

oOnt une liaison plus forte au récepteur mu
oDes sensations subjectives plus fortes (se sentir ‘high » ou « lourde avec la bouche sèche »)
oUne douleur post opératoire plus forte (plus 11 % de morphine, fonction de la ménopause)
oDes niveaux d’abandon du traitement, plus élevés

-Des facteurs autres que la dose adéquate, impactent les résultats :
oLa relation thérapeutique l’améliore
oUne histoire d’abus physique, émotionnel, sexuel, le minore

-7 mois d’abstinence continue : Les femmes font mieux quand le traitement est multidisciplinaire

Les femmes qui abusent de la prescription d’opioïdes

29906 US

-Abus plutôt des femmes
-Femmes préfèrent forme à libération rapide et les hommes à libération prolongée
-Prédicteur le plus fort : Prescription pour une douleur

QTc

-2/3 des cas de TdP induites par des drogues, le sont chez des femmes
-QTc 414 msec chez H et 426 msec chez la F
-Médicaments chez les hommes et les femmes, quelle est l’importance du genre comme FDR
o2 fois autant de TdP chez des femmes avec des médicaments non anti-arythmiques que chez les hommes

Dysfonction sexuelle comme effet négatif du traitement

-TSO et
oDiminution de la libido
oDysfonction orgasmique (retard, incomplet)
oIrrégularité menstruelle (au début oligoménorrhée puis aménorrhée)
oCette dysfonction sexuelle interfère avec l’observance parmi des sujets avec EDM, HIV et HTA

Effets hormonaux des TSO

-Hommes : Baisses de la FSH/LH et augmentation de la PRL : baisse de la testostérone et donc action sur les testicules
-Femmes : Problème de la cyclicité LH/FSH peut-être due à l’augmentation de la PRL et donc actions sur le cycle (Progestérone et œstrogènes) et sur la libido (Androgènes)
-La production d’androgènes est directement associée à la dysfonction sexuelle chez l’homme. C’est moins clair et plus compliqué chez la femme. Ainsi des patchs transdermiques aux androgènes améliorent chez des hommes à taux sérique plus bas que normal d’androgènes, la libido et l’humeur et chez des femmes avec des taux sériques normaux de testostérone, donner de la testostérone augmente la réponse sexuelle

Dysfonction sexuelle et Met

-Dysfonction sexuelle chez patients MMT plus fréquente que dans la population générale (Hommes MMT : Libido et orgasmes diminués). Des études plus récentes, ont trouvé un lien avec la dose et l’orgasme (diminution de la testostérone sous forte dose)
-50 % des femmes passant de l’héroïne à la MMT ont expérimenté une détérioration de la fonction sexuelle (Baisse de testostérone associée à une augmentation de la PRL) et 50 % ont expérimenté une irrégularité menstruelle sous MMT (apparaissant être liée aux doses et déclinant avec le temps)

Dysfonction sexuelle et Bup

-Une étude de prévalence de dysfonction sexuelle chez des hommes, 17 BMT et 37 MMT : beaucoup plus de libido réduite, puissance réduite, moins de testostérone et plus de PRL chez les MMT (BDI idem)
-BMT chez des hommes :
o83 % : Ejaculation précoce
o43 % : Dysfonction érectile
o33 % : Perte ou diminution de la libido

Dysfonction érectile

-Met versus Bup ou patients en bonne santé :
oTestostérone plasmatique plus basse
oPlus haut niveau de libido altéré
oPlus grande fréquence de dysfonction sexuelle
oPas de lien significatif avec la dose ou la durée
oHommes MMT avaient un plus haut niveau de dysfonction érectile que les BMT

Ejaculation précoce chez les MMT

-L’éjaculation prématurée a lieu de façon prédominante à l’arrêt du MMT et semble persister dans quelques cas (3 fois plus que la population générale)
-Beaucoup de patients perçoivent l’héroïne comme bénéfique et ainsi, la dysfonction sexuelle pourrait constituer un risque de rechute, d’autant plus que la plupart des cliniciens évitent de poser des questions de nature sexuelle

Résumé

-Il faut éliminer les causes les plus courantes dont les AD
-Quand un taux de testostérone est bas, une thérapie de remplacement peut traiter
ochez l’homme, la libido, la dysfonction érectile, l’orgasme retardé ou l’anorgasmie
ochez la femme, la libido et l’humeur
-Les anomalies du cycle sont supposées être transitoires, ne nécessitent pas de changement des doses TSO
-Les patients avec des dysfonctions sexuelles réfractaires, BMT et MMT stables, peuvent répondre à une diminution de la dose (la Met plus souvent responsable que la Bup)

Ménopause et MMT

-15, 6% des patients TSO en 2004, avaient plus de 50 ans (5,5 % en 1994)
-Des symptômes communs à la ménopause (beaucoup de signes vasomoteurs) et au manque
-Besoins de recherche chez les femmes ménopausées sous MMT

DMO et MMT

-59 F et 33 H : DMO plus faible
oHomme
oPoids faible
oNombre d’années d’utilisation de l’alcool
oUtilisation d’héroïne, le dosage ou la durée de traitement : NS
-La DMO était réduite chez les hommes et pas chez les femmes (testostérone abaissée)
-Le risque de fracture était plus fort chez MMT/BMT, peut-être car augmentation du risque de chute (vertiges)

Genre, vieillissement et santés mentale et physique : Résultats

-Individus de 40 à 50 ans (cohorte la plus grande qui soit : 27,5 % de la population traitée)
-MMT interrogés fin des années 70 et pendant 25 ans
-Scores des patients comparés entre eux et à ceux de la population générale :
oLes femmes avaient un statut de santé plus mauvais, plus de problèmes de santé chronique, plus de symptômes mentaux
oLes hommes comme les femmes sous MMT, allaient plus mal (santé physique et mentale) que les hommes et femmes de la population générale de même âge
-Les interventions devraient être adaptées au vieillissement et au genre

Des résultats qui comptent (Pr Strang)

La réhabilitation concerne la qualité de vie et l’efficacité des traitements, vise à développer les capacités du patient à reconstruire sa vie

Le traitement doit être personnalisé car les individus sont de toutes formes et de toutes tailles, avec des constellations différentes de besoins. Il doit être approprié par le patient et influer de façon maximale. Le besoin de personnaliser l’approche inciterait à la réflexion et au changement, les patients et les « médecins »

En Grande Bretagne, l’orateur cite quelques problèmes, d’autant que les patients sont depuis longtemps sous TSO :
-Abstinence et maintenance (les patients restent dans la dynamique du traitement) : Une dichotomie fallacieuse
-Être sous TSO, est une voie de garage
-Les patients sous TSO, ne deviennent jamais libres (des drogues)
-L’abstinence est mieux (Il ne s’agit pas parfois de la meilleure des solutions)

UK Drug Policy Commission (UKDPC) Recovery statement :

La REPRISE de CONTRÔLE de la “récupération” est caractérisée par un CONTRÔLE SOUTENU VOLONTAIREMENT sur l’utilisation de la substance, qui maximalise la santé et le bien-être et la participation dans les droits, les devoirs et les responsabilités de la société

Concrètement

-Rétention (garder les patients dans une file active) n’est pas une réhabilitation, une réadaptation
-Abstinence n’est pas réhabilitation
-Réhabilitation médicalement assistée (il n’existe pas de pauvres traitements ; beaucoup d’autres médicaments vont arriver). Les patients passent leur temps à trébucher
-Le pouvoir de la MMT et de la BMT (BNP) et les dangers de l’autosuffisance, de l’autosatisfaction
-La réhabilitation de façon importante, a aussi à faire avec des réalisations positives (associer des conditionnements opérants, CM)
-Favoriser les aspirations du patient (pour lui, sa famille…), responsabiliser et rendre capable les patients
-Être plus que des « culs » sur des chaises
-Et pour les patients, être plus que ceux qui pissent clairs dans des pots
-Stimuler l’aspiration à réaliser plus
-Pour un médecin, la responsabilité de mettre en œuvre un mécanisme, le défi, d’opérationnaliser, de mettre en mouvement
-Nous avons besoin d’un agenda de progrès, conduisant un soin de qualité dans toutes ses modalités

Consensus de résultats

Quels résultats devraient-être mesurés ?

-Résultat principal : Consommation réduite de drogue mais aucune autre mesure prévue en routine
-Aucun consensus sur les résultats déterminant l’efficacité du traitement, sur les méthodes les plus appropriées pour évaluer ces résultats sélectionnés
oEst-ce que le craving et la qualité de vie devraient être incorporés ?
oLe travail, le logement et l’intégration sociale ?

Il conçoit l’ensemble comme une réadaptométrie avec ses mesures (le réadaptomètre permettant un suivi dynamique des progrès en essayant de décompter plus les bons points que le reste. Il est essentiel de concevoir que le patient réalise un voyage dans le temps avec d’incessantes petites modifications. Ainsi, des mesures des relations familiales, de l’éducation et du taux d’emploi, peuvent être réalisées.

En 2010, le National Treatment Agency for substance misuse (UK) a demandé au Professeur Strang, de présider un groupe pour fournir des conseils dans le domaine du traitement des toxicomanes, sur l’utilisation appropriée des diverses médications pour aider à la réadaptation (Recovery Orientated Drug Treatment ou ROTD, rapport provisoire)

Rapport provisoire ROTD

-On ne peut tolérer certaines interventions : Les pauvres résultats de traitement sont parfois les résultats de pauvres traitements
-Attention à ce qui est évident : Investissez dans le recueil objectif
-Cherchez des synergies pour toutes les modalités
-Vérifier si la nourriture est disponible, si les aspirations (pour soi, la famille, la société) sont prises en compte
-Avoir des services spéciaux pour supporter les trébuchements et pour répondre rapidement

Les domaines qui nécessitent une clarification

1.Identification des dimensions de réadaptation et leur indépendance ou leur inter relation
a.Outils existant
b.Ayant des dimensions de mesures, les changements temporels
c.Réductions des « négatifs » et accroissement des « positifs »
d.Objectifs personnalisés, spécifications et importances
e.Révision permanente

2.Réadaptomètre : Dépistage dynamique de l’accroissement de la récupération
a.Progrès tout le temps, au travers des traitements, de la réhabilitation
b.Accroissement cumulatif des bénéfices
c.Mesures non seulement pour le diagnostic et la formulation du traitement, mais aussi essentielle pour pister les réponses aux différents traitements
d.Intégration dans le soin clinique actuel (un outil en direct interactif)
e.Propositions d’autres outils ?

3.Organisation de services qui supportent le mouvement à travers un chemin défini de soins qui favorise la réadaptation

L’orateur s’interroge : Si le patient est stabilisé, les inciter à arrêter le traitement, n’est-ce pas un risque ?

En GB, les traitements sont essentiellement emportés à la maison (risque d’overdose, d’abus). Selon l’orateur, l’approche doit être plus stricte, plus contrôlée

Vers des résultats améliorés pour nos patients

Manifeste de bonnes pratiques

Manifeste international pour les cliniciens

1 – Normes optimales pour les cliniciens (charge de travail) :

Il nous reviendra de déterminer le nombre de nouveaux patients et ainsi, si nous avons beaucoup de nouveaux patients, nous avons des équipes qui changent, à former

-RU : Politique d’austérité
-France : Pas d’enseignement universitaire. Un ouvrage ? Pour Lintzeris, ici, nous représentons 30 pays et les patients sont tous les mêmes, et ce qui change est la politique de santé. Ainsi, faire un travail de synthèse de ces trois jours ? C’est très facile dans un groupe international (Voir Uchtenhagen : Normes minimales de qualité). Mais, a-t-on le temps de lire cet ouvrage ?

2 – Normalisez la fréquence des examens

3 – Minimisez les fraudes aux administratifs

4 – Mettre au point des politiques de traitement des patients :

-Ne jamais prescrire de médicament sans support psychosocial
-Être moins conservateur : Suboxone si besoins
-Prescrire Bup si QTc prolongé

5 – Structurer les progrès thérapeutiques :

-Assurer la continuité des soins
-Accepter de réduire plus qu’éliminer la consommation d’héroïne
-Se focaliser sur la promotion de la récupération du patient et à sa participation dans la société

Le Pr Lintzeris rappelle que de hautes doses de Met, ne sont pas mauvaises. Cela n’a rien à avoir avec la pharmacologie des opioïdes. Il rappelle que du Bup à haute dose, peut induire une hypotension artérielle dans 10 % des cas

NB : Au RU, tendance à récompenser le patient qui a arrêté son traitement. Le Pr Strang pense que cela encourage à un arrêt prématuré du traitement (une rechute ?). Il faut bien sûr faire attention à l’argent dépensé en traitement, à mettre en balance avec celles provoquées par la dépendance. C’est un équilibre difficile à trouver.

Le Pr Strang insiste sur la notion de progrès partiels. Une simple réduction est déjà un progrès. Tout le monde n’accepte pas forcément cette idée. La réduction doit être considérée comme un progrès.

Le Pr Lintzeris demande au Pr Strang : « Si le patient ne dépense plus que 50 livres par semaine, que lui dites-vous ? Dans quelle mesure, mérite-t-il une récompense ? Strang répond : "La patient a progressé, et cela dépend de la nature du contrat, de l’objectif du patient". Il ne peut l’exclure du traitement, un bureaucrate s’en chargera.

6 – ECG : Avant de débuter un traitement (par Met ?), au bout de 3 mois ?

Pr Fisher : Les guidelines de son pays (Autriche) disent que l’ECG devrait être obligatoire. Elle rappelle que la Met, les neuroleptiques atypiques et la gabapentine augment le QTc

Pr Strang : Il existe une agence européenne du médicament, qui est un organisme réglementaire, avec un caractère obligatoire. Nous avons des guidelines dans tous les sens, que nous n’appliquons pas. Proposition (comme aux USA) à partir de 100 mg de Met ?

7 – Patient, sa famille

-S’assurer que les patients ont retrouvé plus d’autonomie
-S’assurer que les patients ont plus de connaissances et sont plus impliqués dans leur traitement
-Participation de la famille ?
oImpliquer un partenaire dépendant et pas sous traitement, cela pourrait être négatif
oIl faut se faire une idée précise du conjoint, de la famille. La possibilité de contacter la famille existe toujours.
oDans certains pays, les parents ont le droit de savoir ce que prennent leurs enfants, avec l’accord du patient

8 – Le suivi du patient

La question posée était : « Doit-on suivre de façon routinière ? Le réponses de l'auditoire sont pour la douleur de 69 %), l’alcool de 94 %), la nicotine de 64 %) et la cocaïne de 89 %.

La nicotine occasionne 90 % de dépendance. Elle est mortelle !
Dans le programme Met, la nicotine est la seconde cause de décès… Mais, il faut vivre longtemps.

Cocaïne : Une grande unanimité, avant, c’était plutôt un problème US

Le Pr Strang insiste sur la nicotine. Il trouve cela coupable de laisser fumer. Il pose la question à l’auditoire : « Est-ce que vous fumez vous-même ? » Pour le Pr Strang, demander à quelqu’un si il fume, n’est pas du dépistage

9 - Autres questions,

-Discuter contraception : Les réponses de l'auditoire, 87 %.

Le Pr Lintzeris rappelle qu’aux USA, 300 dollars sont donnés pour se faire stériliser. L’église catholique va payer un patch de 3 mois pour éviter la grossesse. On se rapproche de l’eugénisme

-Obtenir concentrations Met et Bup plus souvent : 28 %. Ils peuvent être utiles mais, pas en routine

-Partagez nos connaissances plus fréquemment avec nos confrères : 96 %

Post-test

1 – Quel % de prisonniers US dépendants reçoivent un traitement (MMT ou BMT) : 11%

2 – Sous MMT, quel % de patients dit présenter des douleurs : 61 à 80 %

3 – Quelle est la dose nécessaire de morphine pour traiter un NAS post Bup : 1,11 mg/jour

4 –Interactions Met/Lopinavir et Ritonavir : PK

5 – Interactions Bup et Atazanavir : PK

6 – Fluoxetine ou Prozac* (inhibition CYP3A4) : Augmentations Met et Bup

7 – ECG si Met > 100 mg/jour

8 – Mésusage et détournement de la Bup en IV, les raisons : 2/4/3/1

1.Syndrome de sevrage
2.Euphorie
3.Améliorer effets autres médicaments
4.Traiter dépendance héroïne

 
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