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Compte-rendu du congrès de la SFT 2012 par le Dr Stenger par le 29.11.2012.

Synthèse du congrès 2012 de la SFT présentée par le Dr Stenger, Nantes

Le Professeur Dautzenberg ouvre le 6ème congrès de tabacologie en notant que la ministre de la santé n’est pas présente et ne s’est pas fait remplacer, qui plus est, ne nous a pas accordé son patronage. Il note que l’augmentation des prix du tabac prévus pour juillet vont surtout enrichir l’industrie du tabac car pour que cela soit bénéfique pour les caisses de l’état, il faudrait que ce soit le taux des taxes qui soient augmentées, ce qui n’est pas le cas et non pas seulement le prix total du paquet.

Nathalie Wirth, présidente de la SFT depuis 3 mois rappelle que le tabac est un produit très addictif : à 6 mois / arrêt, seuls 8% des fumeurs n’ont pas repris versus 18 % pour l’alcool, 40% pour l’héroïne et 45% pour la cocaïne.73000 morts sont imputables au tabagisme, avec une augmentation chez la femme ces dernières années.

1 - Catherine Hill de l’Institut des cancers du CHU Gustave Roussy nous présente son diaporama pour répondre à la question

Est-ce que la hausse des prix permet l’arrêt du tabagisme ?

Si on étudie les ventes de cigarettes, dit-elle, on constate qu’elles ont atteint en France un maximum entre 1970 et 1991 (autour de 6 cigarettes/j/habitant de plus de 15 ans –qu’il soit fumeur ou non-fumeur-) et qu’actuellement, elles sont seulement de 3/j/hab.
Suite aux lois Veil, Evin et au plan cancer, le prix du paquet de cigarettes a été multiplié par 3 entre 1991 et 2004 et parallèlement les ventes ont été divisées par deux,
A noter que l’état s’est enrichi (entréesx2) ainsi que les buralistes (revenux2).
Par contre, si on regarde le tabac à rouler, son prix a bien moins augmenté, ce qui a eu pour conséquence une augmentation de la consommation des cigarettes roulées. Il faut donc augmenter aussi le prix des roulées pour éviter un report dans les achats.
Toutefois, on peut se demander si cette augmentation de vente de tabac à rouler associée aux ventes hors réseau de buralistes n’a pas compensé cette diminution de ventes des cigarettes.
Catherine Hill définit tout d’abord le terme de « hors réseau » et à ce propos rectifie les messages lancés par l’industrie du tabac : à savoir que « l’augmentation des prix favoriserait la vente hors du réseau de buralistes français, c’est-à-dire que ces cigarettes proviendraient de la contrefaçon et seraient plus dangereuses à la santé que les cigarettes vendues dans les bureaux de tabac français ». Elle met les choses au clair et démonte pas à pas les messages d’intox.
Elle précise tout d’abord que le terme « hors réseau » regroupe des cigarettes de diverses origines (transfrontalières, duty free, de contrebande et de vente sur internet).
-Or les ventes transfrontalières représentent les ¾ du problème et donc correspondent à des cigarettes comparables à celles vendues dans nos bureaux de tabac.
-Elle précise que certaines ventes sont d’ailleurs voulues par les industriels du tabac : il faut savoir qu’un grand nombre des cigarettes qui se retrouvent dans des ventes parallèles (à la sauvette) dans notre pays sont en fait « normales » car l’industrie du tabac participe à cette vente en livrant dans certains pays tels que la Belgique, la Moldavie, des quantités de cigarettes supérieures à ce que peut en absorber le marché local ; elles vont donc ensuite être transportées chez nous. Par ailleurs, à Kaliningrad, les industriels du tabac vendent une seule marque « Jin Ling », vendue pas cher du tout car bénéficiant ainsi d’une non taxation, que l’on retrouve sur certains marchés de la communauté européenne.
On peut en déduire, dit-elle, que les cigarettes de contrefaçon sont ainsi en nombre bien marginal et de toute façon on peut se demander comment faire encore mieux en toxicité que pour les cigarettes « normales ». On note d’ailleurs que les ventes « hors réseau », au total, ne représentent en tout et pour tout que 15% des achats.
En conclusion, on peut considérer après toutes ces corrections que la vente, par les réseaux officiels ou parallèles, et donc la consommation a quand même diminué depuis 2004.
Elle précise qu’un écart resserré des prix de ventes est un élément qui permet un non report des fumeurs sur d’autres marques moins chères..
Elle souligne, par ailleurs, que si l’état veut que l’augmentation du prix du tabac ait une répercussion sur ses revenus (et non pas enrichisse les cigarettiers), il faut qu’il augmente les taxes du prix du tabac et non pas seulement le prix global du paquet. Mme Hill précise que le prix des cigarettes est quelque chose de complexe car composé de plusieurs éléments dont notamment une assise fixe, des taxes proportionnelles au prix du paquet le moins cher. Pour que l’augmentation du paquet (outre son impact sur l’épidémie), ait un intérêt pour les caisses de l’Etat, et non celles de l’industrie du tabac, il faut augmenter la taxe de base. Il est donc nécessaire d’avoir une politique efficace, ce qui n’est plus le cas depuis 2004.

Ensuite, elle aborde une autre question : Est-ce que cette diminution des ventes de tabac et donc de consommation a eu une répercussion sur l’épidémie ?

L’indicateur le plus sensible est la mort par cancer broncho-pulmonaire entre 35 et 44 ans. La prévalence a diminué de 6%/an chez les hommes depuis les années 90 car le nombre de fumeurs a beaucoup diminué. Par contre, elle a beaucoup augmenté chez les femmes, de 10%/an entre 1984 et 1998, parallèlement à l’augmentation de leur consommation. Actuellement, ça se stabilise.

2 - Benjamin Cadier de l’URC-eco de Lille compare la stratégie actuelle de remboursement forfaitaire partiel des traitements médicamenteux d’aide au sevrage tabagique (50 €/an/assuré) à celle d’une couverture totale de leur prise en charge .

La moitié des fumeurs réguliers sont atteints de maladies qui représentent un coût pour l’assurance maladie : le cancer pulmonaire représente un coût de 900 millions d’euros, la BPCO 1,2 milliards et les MCV 2,34 milliards. Actuellement, l’Assurance maladie n’offre qu’une couverture et ne permet pour certaines personnes de lever la barrière économique de l’accès au sevrage. Une couverture totale conduirait au sevrage d’un plus grand nombre de fumeurs désireux d’arrêter de fumer.
En s’appuyant sur une modélisation de Markov, le statisticien nous démontre le gain pour l’assurance maladie d’une prise en charge intégrale du sevrage tabagique.
Il nous montre qu’ en fonction du taux de sevrage réussi, le coût des consultations, le remboursement des produits pharmaceutiques à 100%, le gain des années de vie, le rapport bénéfice/risque est très valable pour l’assurance maladie à partir de 30 ans.

3 - La cigarette électronique

Plusieurs intervenants vont se succéder et développer leurs avis qui quelquefois peuvent diverger.

F. Lepagnol en tant que représentante de l’ANSM. Elle reste très réticente/usage de ce produit.
Elle nous rappelle que la e-cigarette est composée d’un liquide de recharge : glycérol ou propylène glycol ainsi qu’éventuellement de nicotine.
Du point de vue des statuts, un produit peut être considéré comme un médicament si la recharge contient plus de 10 mg de nicotine (ce qui est le cas ici) ou si la présentation allègue l’aide au sevrage. Or la cigarette électronique n’a pas reçu d’AMM en tant que médicament, aucun vendeur n’en ayant fait la demande peut-être par peur d’être avalé par big pharma. Elle ne peut donc pas être vendue légalement dans les pharmacies.
F. Lepagnol souligne plusieurs points :
Cette cigarette présente des problèmes dus à la présence de nicotine qui pourrait être à l’origine d’effets graves chez les enfants (par ingestion ou contact).
On n’a pas de données sur l’impact sur la santé des solvants à moyen ou long terme.
Elle peut induire un risque de dépendance, quel que soit le taux de nicotine, surtout chez des utilisateurs jeunes.
Et pour finir, il n’y a aucun contrôle des autorités sanitaires.
En conclusion, elle nous conseille donc de ne pas conseiller l’utilisation de ces cigarettes électroniques.

J. F. Etter, Dr ès-sciences économies et sociales de l’université de Genève est beaucoup plus nuancé et se demande si la e-ciga peut être utilisée dans l’aide à l’arrêt.

Inventée en 2003 en Chine, elle a déjà été utilisée par 11 à 18% des fumeurs
Au Royaume Uni par 9%
1 essai randomisé a été mené en Italie (Caponnetto) chez des fumeurs n’ayant pas l’intention d’arrêter de fumer à raison d’une utilisation de 2 cartouches/j pendant 3 mois.
Ils ont été suivis pendant 9 consultations ; au bout de 12 mois, on a constaté que avec les cartouches renfermant de la nicotine ou pas, le % d’arrêt ou de une réduction de 50% était variable :
Arrêt Réduction de 50%
7,2 mg 12% 9%
4,8 mg 9% 8%
O mg 4% 10%


Chez les utilisateurs de e-ciga inexpérimentés, qui vaporétaient pendant quelques minutes, le désir de fumer diminuait s’il y avait de la nicotine et moins s’il n’y en avait pas.
Le craving diminuait aussi.
Si on s’interroge sur la délivrance de nicotine, des mesures réalisées sur 200 vaporéteurs ont montré un taux de cotinine de valeur voisine à ceux trouvés chez les fumeurs (30 ng).
Un interrogatoire mené par internet sur 3000 vaporéteurs a montré qu’ils tiraient environ 120 bouffées/j avec une moyenne de 18 ng/ml de nicotine, que cela leur revenait 5 fois moins cher que leur consommation habituelle de tabac.
Une majorité d’utilisateurs y mettent de la nicotine.
Ils disent que cela les aide/gestion de l’envie de fumer, les syndromes de sevrage et pour mener à bien l’arrêt du tabac. Ce qui les aiderait aussi c’est l’imitation de la gestuelle, le goût (tabac ou quelques 120 autres parfums) et l’impact ressenti dans la gorge (throat hit) qui a été associé chez le fumeur au soulagement.
En ce qui concerne la toxicité du produit, il n’y a pas de données, il est de toute façon moins toxique que le tabac et les tabacologues devraient ne pas l’interdire à leurs patients.
Il n’en reste pas moins que l’on doit rester vigilant quant à la possibilité chez les jeunes d’une initiation à fumer pouvant être facilitée.
De même, on ne sait pas s’il peut y avoir une dépendance à l’e-cigarette, les études devraient porter sur la cinétique de la nicotine, mais tout ceci est très très cher.
Par ailleurs, on ne sait pas si elle présente un risque pour la femme enceinte.

P. Nys de Belgique nous fait part de l’enquête menée dans son pays auprès de 1990 généralistes et 257 tabacologues au mois de septembre dernier.

Seulement 3,57% des interrogés ont répondu. Le questionnaire avait pour objectif de savoir si ces médecins s’intéressaient lors des consultations d’aide à l’arrêt au phénomène de l’e-ciga et qu’elle était leur position.
70% ne posent jamais la question.
21% pensent que l’e-ciga est un moyen validé dans l’arrêt
17 % vont la recommander
50% pensent qu’elle est moins dangereuse que le tabac
10% pas du tout dangereuse.
Il résulte de cette étude qu’il faut faire un gros effort d’information en direction de nos confrères.

Le Pr Dautzenberg nous parle de l’énorme publicité faite par les fabricants (J. Depp dans un de ses films), et démontre ensuite que l’e-ciga est présentée comme un produit du tabac, mais qui serait sans risque. Sa promotion s’appuie sur les mêmes stratagèmes que le tabac ; ces produits ont la forme de cigarettes, en portent d’ailleurs le nom.
Il nous met en garde contre la possibilité d’initiation chez les adolescents et demande à ce que la législation du Code général des impôts (article 564) s’applique à ce produit puisque « sont assimilés aux tabacs manufacturés les cigarettes et produits à fumer même s’ils ne contiennent pas de tabac,… ». On devrait donc en interdire
- la publicité
- la vente aux mineurs
- son utilisation dans les lieux où il est interdit de fumer
- qu’ils y aient des avertissements sanitaires
- et demander qu’il y ait un contrôle des produits
- et une vente chez les buralistes pour en limiter la diffusion.

G. Mathern de Saint-Chamond nous fournit quelques caractéristiques concernant l’e-cigarette : sa composition, et quelques éléments moins connus :
La durée de charge de la batterie étant limitée à 8h, les fabricants ont prévus la possibilité de la recharger sur port de clef USB.
Elle est considérée par les fumeurs comme une aide à l’arrêt ou à la réduction tout en gardant le plaisir de fumer. Ils soulignent la présence du throat hit qui serait directement dépendant du taux de nicotine. Celui-ci varie de 6 à 19,6 mg de nicotine/ml ; l’évaluation se fait à partir du taux de nicotine indiqué sur le paquet habituel du fumeur x nombre de cigarettes fumées/j. Le prix est très attractif : 6€ pour 10 ml, ce qui représente une cartouche de paquets de 20 cigarettes.
Le liquide de recharge a vu son origine peu à peu se modifier : au début il venait de Chine et n’était soumis à aucune norme mais maintenant certaines fabriques sont françaises (D’lice, Alfaliquid) et le e-liquide est soumis aux normes CE.
Ces liquides contiennent pour 60% du propylène glycol et de la glycérine végétale. On peut se demander si ces gouttelettes huileuses ne pourraient pas être à l’origine de pneumopathies huileuses.
En ce qui concerne la toxicité avancée, cela correspond aux études menées aux USA où prédominaient les produits chinois.
Le e-liquide contenait du propylène-glycol qui est un dispersant utilisé dans les flacons pressurisé de Ventoline, les cosmétiques, qui n’est pas toxique mais aussi du diéthylène-glycol, très toxique que l’on ne retrouve pas actuellement.
Il est de toute façon nécessaire de faire des études pour être à même de se prononcer sur ce point.

4 - Comorbidités psychiatriques et tabagisme présenté par Ivan Berlin :

Association troubles anxieux et tabagisme

Peu d’études ont été faites du fait de la nosographie éclatée de ces troubles.
Les fumeurs qui n’arrêtent pas de fumer mettent en avant une aide par le tabac à contrôler leur stress, une irritabilité ainsi qu’une anxiété.
Mais si l’anxiété augmente bien dans les tous premiers jours d’un arrêt de tabac, on constate qu’elle diminue ensuite au bout de 4 semaines d’arrêt/niveau de base lorsque le sujet fumait.
De même, à 3 mois, le stress perçu diminue ; à 6 mois, l’irritabilité est, elle aussi, diminuée/niveau de base.

Si on s’intéresse à la dépression, on constate que les fumeurs avec des atcd de dépression ont un succès d’arrêt du tabac diminué.
Par contre, la dépression est très peu constante dans le syndrome de sevrage.
On constate que les fumeurs traités par placebo avec un échec de l’arrêt ont ceux le plus souvent une humeur dépressive.

Schizophrénie :
25 à 50% des fumeurs schizophrènes se montrent intéressés par l’arrêt de leur tabagisme mais le taux de succès est réduit. Cependant, pour ceux qui sont sous clozapine, les résultats sont meilleurs.
Les substituts nicotiniques sont efficaces.
La Varénicline a un OR = 4,74
On constate qu’il n’y a pas de décompensation à l’arrêt du tabagisme. Il ne faut donc pas remettre à plus tard la tentative d’arrêt ; le moment choisi par le patient est à respecter.
Il faut savoir que la fumée de tabac est inducteur du cytochrome CYP1A2 et donc diminue les effets des antipsychotiques tels que l’halopéridol.

Le suicide :
Philippe Courtet
La France est au 6ème rang européen avec 11000 morts/an (dont 80% présentant des troubles psychiatriques) et 200 000 TS.
Selon les recherches sur le Lancet, le stress psychosocial et la dépression seraient liés à l’idée de suicide et les troubles anormaux tels que l’impulsivité, la consommation de substances et les comorbidités psychiatriques seraient liés aux TS.
Il existe des facteurs de vulnérabilité suicidaire :
- atcd de TS
- atcd familiaux de TS
- pessimisme
- abus dans l’enfance
Des prédicteurs biologiques :
- on retrouve un taux bas du métabolite de la sérotonine, le 5-HIAA avec un OR = 4,48 chez les personnes ayant fait une TS, quelle que soit la pathologie psychiatrique.
- un dysfonctionnement de l’axe hypothalamo-hypophysaire
- on note une dysrégulation du cortex orbito-frontal dans les conduites suicidaires.

Comment prévenir les suicides ?
- par une meilleure éducation des médecins qui ont peur de prescrire des antidépresseurs en se basant sur des études mal menées. Or on a constaté que l’augmentation de la prescription d’IRS correspond à la diminution du nombre de TS.
- par un meilleur accès aux soins et à la chaîne de soins
- par les psychothérapies.

La Varénicline : les études, qui ont porté sur 80000 sujets, n’ont montré sur 5 ans aucun signal en faveur d’une augmentation du risque suicidaire (et peut-être même un mieux par rapport à la dépression) et pourtant il y a un déremboursement depuis mai 2012.

5 - Epidémiologie du tabagisme chez les adolescents par Marie Choquet

Les études HBSC 2010, Espad 2011 et Escapad 2011 montrent qu’à 17 ans 68,4% des jeunes ont déjà fumé et 47% d’entre eux sont devenus fumeurs quotidiens. Ce qui est différent avec l’alcool.
Si on considère les statistiques depuis les années 2000, alors que jusqu’en 2008, la consommation était à la baisse, elle marque une légère remontée entre 2008 et 2011 (pour ce qui concerne surtout le tabagisme quotidien).
C’est la même chose pour la consommation d’alcool.
Par ailleurs, si on s’intéresse à l’évolution de la consommation en fonction de l’âge, on constate qu’elle augmente pour tous les produits en fonction de l’âge, particulièrement entre13 et 15 ans.
Si nous regardons l’évolution par rapport aux autres pays européens, nous sommes passés pour le tabac du 17ème rang en 2007 au 6ème en 2011, de même pour l’alcool du 17ème au 9ème et pour le cannabis du 3ème au 1er.
On retrouve des consommations associées, notamment tabac et cannabis, augmentant avec l’âge (12,8% à 17 ans et 17% à 18 ans) ou tabac et alcool.

Y a-t-il des spécificités particulières ?

Pour le sexe, il n’y a pas de prédominance particulière en ce qui concerne le tabac (sexe ratio : 1,0), mais il est de 1,3 pour l’alcool et le cannabis, supérieur chez les garçons.
On note une moindre consommation en ZEP
Les consommations de tabac et de cannabis sont en relation avec le redoublement : tabac : 2,2, cannabis : 2,3 mais pas en ce qui concerne l’alcool.
En ce qui concerne l’influence parentale, on constate qu’il y a une moindre consommation chez les enfants dont les parents exercent une surveillance proche (par ex s’ils savent où se trouve leur enfant le samedi soir) ; le support affectif joue moins.
Il existe un lien aussi entre tabagisme et violences ((se bagarrer facilement), de même avec le fait de voler ou d’avoir fugué, ou fait une TS, ou de redoubler comme on l’a déjà souligné, c’est-à-dire avec les indicateurs d’échec ou de difficultés.

En conclusion, on peut dire que ce sont les difficultés personnelles et non sociales qui vont jouer. On manque de données cependant en ce qui concerne les maltraitances (physiques ou psychiques) et les problèmes psychiatriques. Il faudrait des études longitudinales pour essayer d’appréhender la cause des consommations.
On peut toutefois dire qu’il est important de remettre les parents au centre de l’éducation.

6 - Rôle du tabagisme parental dans l’initiation tabagique par M. Melchior, Inserm Villejuif

Enquête « Gazel » menée sur le personnel d’EDF-GDF, à prédominance masculine.
Y a-t-il un lien entre les consommations des parents et celle des enfants ? Sur l’âge de début de la consommation, sur la dépendance ? ; Y a-t-il des mécanismes environnementaux ou génétiques ?
L’étude a porté sur 2582 jeunes (de 4 ans à 18 ans au début).
73,5% des parents étaient non-fumeurs,
15% fumeurs réguliers et 11% ont diminué leur consommation pendant la période de l’étude qui s’est poursuivie pendant 8 ans
On a constaté que :
-si P non-F, 25% des E fument régulièrement
-si P a réduit sa consommation, 27,4% des E fument régulièrement
-si P a un tabagisme persistant, 37% des E fument régulièrement.
De plus, si la mère fume, le risque pour l’E de devenir fumeur est plus élevé : x3, associé à un risque d’être plus gros fumeur et d’avoir une initiation plus précoce. On pense d’ailleurs qu’il s’agit vraisemblablement d’une sous-estimation.

Les facteurs environnementaux joueraient dans la transmission de normes autour du tabac, de l’imitation et d’une tolérance accrue.
Cependant, des facteurs biologiques entrent aussi en ligne de compte : 50% du tabagisme est héritable (études sur les jumeaux), des gênes associés au métabolisme de la nicotine (cytochrome CYP2A6), la disponibilité des neuro-transmetteurs tels que la dopamine vont intervenir aussi.

Il n’en reste pas moins qu’il serait intéressant d’étendre la prévention à une prévention familiale.

7 - Jamais la première cigarette par le Pr Daniel Thomas, Institut de cardiologie, la Pitié-Salpêtrière

Il s’agit d’une étude avec auto-questionnaire annuel portant sur la consommation des 11-15 ans avec création de messages de prévention par et pour les jeunes.
L’expérimentation de la première cigarette concerne 1/3 des jeunes de cette tranche d’âge-là, 35% de filles et de 31% de garçons en 2012 alors qu’en 2011 il n’ y avait pas de prédominance avec 32%. Pour les filles, la moitié des fumeuses ont les 2 parents fumeurs, pour les garçons seulement 43%.
Pour cette tranche de jeunes-là, la première expérimentation a évolué, passant de 11,3 à 11,8 ans* avec la moitié qui est devenue fumeurs et la moitié de ces derniers fumeurs quotidiens avec une tendance récente à la baisse. Par contre le nombre de fumeurs de plus de 20 cigarettes/j, bien que faible, a augmenté.
48% des expérimentateurs de cigarettes ont fumé aussi la chicha et 14% le cannabis.
On note l’influence de l’entourage dans l’initiation : pour ceux qui n’ont jamais expérimenté la cigarette, 44% d’entre eux n’ont jamais été dans la situation où on la leur a proposée.
Pour la moitié d’entre eux, c’est un tiers (copain, copine) qui la leur a proposée ; pour d’autres, ils ont pris leur cigarette dans le paquet qui traînait.
44% des fumeurs réguliers ont déjà essayé d’arrêter.
On assiste à une évolution de l’image du fumeur qui est devenu quelqu’un qui a des problèmes.
Le prix et le non-dit des parents (permissifs) ou les réflexions du type « c’est ton problème si tu fumes » joueraient en faveur d’une plus grande facilitation à l’expérimentation.
En conclusion, optimiser la prévention repose sur le prix du tabac mais aussi sur une plus forte implication des parents.
* l’étude HBSC montre que l’âge moyen de la première expérimentation n’a guère varié depuis 2000 : un peu plus de 13 ans.

8 - Maladie de Buerger

Par Dr Olivier Contencin, psychiatre addictologue, Lille

Cette maladie rare touchant les fumeurs avant l’âge de 50 ans est caractérisée par des thromboses veineuses et artérielles. Le rôle du tabac et plus récemment du cannabis a été identifié comme étant prépondérant dans le déclenchement ou l’évolution de la maladie (95% des. patients sont fumeurs). La consommation de ces toxiques conditionne l’évolution marquée souvent par une amputation dans 40% des cas et l’arrêt est suivi d’une réduction significative du taux d’amputation. Malgré cela, bon nombre de cliniciens rapportent qu’un grand nombre de patients ont de grandes difficultés à arrêter de fumer. Ils rapportent une addiction plus marquée comparativement à d’autres maladies voisines. Par contre, on ne retrouve pas cette notion dans la littérature, si ce n’est certains traits de caractère particuliers (hostilité, minimisation des troubles, négligence des règles hygiéno-diététiques qui constituent quelques pistes jouant dans la difficulté à arrêter).
En étudiant la description des traits particuliers de ces patients, certaines hypothèses physiopathologiques commencent à être formulées.
Il existe des facteurs de vulnérabilité :
-des caractères particuliers du tempérament marqué par la recherche de nouveauté, le faible évitement du danger et la recherche de sensation.
-Des troubles psychiatriques : anxiodépressifs, schizophrénie, bipolarité, TDHA.
-Des troubles de la personnalité : antisociale, abandonnique.
Même si ce n’est pas la majorité des cas, on retrouve le trio alcool, tabac, cannabis.

Ces personnes ont davantage de difficultés à arrêter de fumer, avec un profil psychologique qui conduit à une indifférence quant aux conséquences sur leur santé.
Les quelques études, comportant d’ailleurs peu de patients, montrent des cas de déracinement (7/10), une relation difficile avec les parents, un comportement négativiste.
L’étude de Hofer-Mayer met en évidence un comportement particulier pendant l’entretien (différent de celui rencontré habituellement chez les autres coronariens) : ils se montrent plus sarcastiques, hostiles et minimisent les risques ; mais aussi du côté de l’interviewer on note de la colère, de l’impatience et peu d’empathie.
Si on regarde leur histoire personnelle, on s’aperçoit qu’avant que la maladie se déclenche, 100% des patients ont présenté une instabilité socio-professionnelle et des problèmes avec les autres collègues de travail.

On peut donc se demander s’il existe un profil particulier (d’origine génétique, ethnique,…) dans cette maladie. Pour le moment, on attend les études en cours.

9 - Tabagisme et maladies cardiovasculaires

On note une diminution progressive des hospitalisations pour IDM de 2002 à 2008 sauf pour les femmes âgées de 35 à 55 ans. Or la prévalence du tabac a augmenté de 7 points de 2005 à 2010 pour cette catégorie.
Le sur-risque/mortalité pour les 45-59 ans est de 3,04 pour les hommes et de 3,78 pour les femmes pour les sujets qui continuent à fumer après leur IDM.
Que représente le bénéfice à l’arrêt :
lorsque celui-ci est entrepris avant 40 ans 90% des risques d’IMC sont éliminés ; si l’arrêt se fait avant 30 ans, 100% des risques le sont.

On note hélas que 62% des fumeurs à 12 mois de l’accident cardiaque ont repris leur tabagisme dont la moitié dans les 30 premiers jours. Or cela correspond à un taux de mortalité fort si la reprise est précoce.
Il faut donc agir vite et intervenir dès l’hospitalisation pour éviter cette rechute.

De nouvelles études (Woolf) confirment la sécurité d’utilisation des substituts nicotiniques et de la Varénicline chez les patients coronariens y compris après un IDM.
On peut donc patcher un patient cardiovasculaire ; chez les coronariens qui ont fait un IDM, il y a moins de risque d’ischémie même s’il a seulement réduit sa consommation de tabac et n’est pas réellement en arrêt.
Il n’y a pas plus de décès après la mise en place d’une substitution chez le patient cardiovasculaire.

En ce qui concerne l’impact de l’interdiction de fumer sur les maladies CV, les études des répercussions du tabagisme passif se montrent discordantes.

10 - Aphtes à l’arrêt du tabac

L’apparition d’aphtes est assez fréquente, dans 48 à 57% des arrêts, ils apparaissent dans les 4 premières semaines. Des phénomènes immunologiques sont vraisemblablement en jeu (associés à une diminution de la kératinisation buccale).
Au cours du tabagisme, les récepteurs alpha 7 des macrophages sont stimulés par la nicotine et la sécrétion des cytokines TNF alpha, d’IL-1 et IL-6 est diminuée.
En ce qui concerne les substituts, les substituts oraux facilitent l’apparition des aphtes et par contre les patchs en diminuent l’apparition.
Dans la maladie de Behçet, le traitement fait appel aux TNS.

11 - La Varénicline par Bénédicte Lebrun du centre de pharmacovigilance d’Ile-de-France.

Quelle est son intérêt versus les TNS ? Les résultats obtenus sont supérieurs à ceux des TNS à 4 mois mais à 6 ou 12 mois, il n’y a pas de différence.

Quels sont les effets indésirables les plus fréquents ?
Des nausées,
Des insomnies, cauchemars
Mais pas de troubles psychiatriques
Le produit a été commercialisé en février 2007 et dès décembre de la même année, on a parlé de troubles de l’humeur, d’idées suicidaires et de TS alors qu’aucun lien de cause à effet n’ait été établi.
En janvier 2011, aux USA, 1200 plaintes ont été portées pour des manifestations suicidaires. Le 31 mai 2011, la Varénicline a été déremboursée en France.
Pendant 5 ans les cas graves ont été répertoriés, c’est-à-dire les cas de décès, d’invalidité, de prolongation d’hospitalisation.
Sur les 1 200 000 personnes traitées en France, on a considéré que 25 décès dont 14 suicides pouvaient être éventuellement rattachés à la prise de Varénicline, toutefois avec un taux d’imputabilité I1, soit la plus faible dans 93% des cas .
Les troubles psychiatriques représentent 57% des signalements (60 TS, 14 S, des troubles bipolaires).
Le délai d’apparition s’étend de moins d’1 jour à 5 mois après le début du traitement voire après l’arrêt du traitement (de 2 jours à 1 an).
Des ATCD psychiatriques sont retrouvés dans 32% des cas et aucun ATCD dans 29% des cas.
Sur les 14 suicides, 9 personnes seulement étaient sous traitement.
4 cas ont été notifiés par le même pharmacien, qui n’a pas donné beaucoup d’indications concernant ces personnes.

Les effets cardiovasculaires représentent 12% de signalements

Des troubles du SNS (céphalées, convulsions parfois) représentent 11% des cas de signalements.

On a noté pour les plaintes une grande augmentation des cas après la première annonce médiatique.

Si on s’intéresse au nombre de suicides statistiquement attendus dans un groupe comparable de la population générale, on constate qu’il est de 17 suicides en 1 mois, de 51 en 3 mois ; les TS étant respectivement de 88 et 266.
On peut donc en conclure que le nombre de S ou TS est inférieur dans la population ayant pris de la Varénicline.
On peut toutefois modérer ces résultats car il y a vraisemblablement une sous-estimation des notifications.

Des études ont été menées chez des militaires américains pendant 1 an. Aucune hospitalisation n’a été enregistrée.

Les troubles cardiovasculaires : 2 études ont été menées et sont en contradiction l’une par rapport à l’autre quant aux conséquences CV.

En conclusion, on peut dire que la balance bénéfices/risques est positive.

12 - Le Bupropion par Mme Mayer, CHU de Saint-Etienne

Ce produit est sorti en 2001 ; dès janvier 2012, il a connu un scoop médiatique avec l’annonce de 57 morts en France.
Des études prospectives ont été menées car on craignait des risques de convulsions et de dépendance comme pour les amphétamines.
En effet, le produit est sorti sur le marché en 1974 sous l’appellation de amphébutamone
En 1977, le laboratoire a demandé que son nom devienne Bupropion mais cela a été refusé pour être finalement accepté en 2001, suite à des publications internationales montrant de différences avec les amphétamines.
Actuellement, on considère qu’il est proche d’un anorexigène, il a des effets sympathicomimétiques : insomnies, une agitation sont possibles. Cela plaide pour un effet amphétaminique. Par contre, on ne retrouve pas l’effet pulse des NT ni de potentiel toxicomanogène, ce qui plaide contre.
On peut donc considérer qu’il se situe entre les deux.

Certains effets secondaires attendus ont été confirmés :
-des problèmes de peau : angioedème, maladies sériques avec présence d’arthralgies, urticaire ayant provoqué une hospitalisation.
-Des convulsions mais dans 30% des cas, les recommandations de non prescription n’avaient pas été repectées (les antidépresseurs abaissent le niveau de convulsions).
-Des TS mais avec dans 50% des cas la présence d’un facteur de risque et principalement chez des femmes jeunes.
Y aurait-il levée de l’inhibition en relation avec son profil antidépresseur ?
- des cas de coronaropathie et de mort subite étaient attendus mais les derniers n’ont pas été confirmés.

En conclusion, le Bupropion et la Varénicline ont le même profil/effets psychiatriques et coronaires.

13 - Pharmacovigilance pour les non-initiés par MC Pérault-Pochat

D’après la loi du 29 décembre 2011
Déclarer les problèmes est une obligation pour les médecins. Les patients, d’ailleurs, peuvent aussi le faire.
Que doit-on déclarer ? Toute réaction nocive, quelles que soient les conditions d’utilisation, y compris les surdosages, mésusage, abus, erreur.
Comment le faire ? Sur fiche cerfa, par courrier, mail, téléphone au CRPV, à l’ANSM ou au leem
Il faut préciser :l
-le nom du notificateur,
-celui du patient, son sexe, poids, taille, traitement habituel, ATCD et profession
-le nom du produit et du lot
-les effets indésirables.

14 - Tabagisme et métabolisme par Ivan Berlin

Le syndrome métabolique est défini actuellement par plusieurs éléments dont notamment une glycémie ≥ 1,1g/l et un périmètre abdominal ≥ 102 cm chez l’homme et 88 cm chez la femme.
Le tabagisme dû à la consommation de cigarettes est un facteur de risque pour le diabète de type 2
Le tabagisme oral est un facteur de risque de DT2
Le tabagisme passif, par contre, est un facteur de risque moindre.
Quels sont les mécanismes en jeu ?
La nicotine par son action alpha adrénergique va avoir une action de diminution du tissu adipeux sauf au niveau abdominal
La stimulation sympathicomimétique nicotinique entraîne à la fois une augmentation de la dépense énergétique et une augmentation des graisses abdominales, ce qui intervient dans la réaction de pré diabète et de DT2.
On retient une hypertriglycéridémie et un rapport HDL/LDL bas.
On note que les fumeurs sont souvent sédentaires et consomment par ailleurs beaucoup de graisses animales.
Le périmètre abdominal est dose dépendant et prime sur l’IMC vis à vis du risque cardiovasculaire.
En conclusion, on constate que le syndrome métabolique est indépendant du poids mais qu’il existe une relation entre tabagisme et syndrome métabolique au travers principalement du périmètre abdominal, de l’HDL cholestérol et des triglycérides.

15 - Vincent Durlach montre que le tabagisme favorise l’expression du syndrome métabolique dont le diabète de type 2.

On sait que l’augmentation de l’obésité abdominale et l’augmentation du DT2 sont liées. Par ailleurs, l’insulinorésistance augmente de manière gradiante des fumeurs, ex-fumeurs aux non-fumeurs.
Si on regarde de quoi meurent les diabétiques de type 2, on s’aperçoit que c’est de maladies CV et de cancers. Et le tabagisme est un déterminant majeur de ces complications.
Si le DT2 est installé, le tabagisme en augmente les complications micro-angiopathiques qui lui sont liées tels que les néphropathies (glomérulopathies,…), rétinopathies par exemple.
Pour toutes ces raisons, la prise en charge du sevrage tabagique doit être systématiquement incluse dans les soins donnés aux DT2.
A noter que le Bupropion n’est pas à utiliser chez le diabétique type 2.

16 - Bruno Guercy : tabagisme chez les DT1

Il y a environ 10% de fumeurs chez les DT1.
A noter que si les ressources économiques sont faibles, la prévalence du tabagisme augmente.
Or le tabagisme augmente le syndrome métabolique, ce qui a pour conséquence un risque de complications cardio-vasculaires.
Il y a augmentation de 0,5% de l’HbA1C et la présence d’une micro albuminurie chez les fumeurs (après ajustement / âge, durée du DT1 et l’existence de complications) ; on constate qu’il faut augmenter l’insuline s’il y a tabagisme.
On a donc chez le diabétique type 1 fumeur une progression de la néphropathie.
Par contre, il n’y a pas de lien avec la rétinopathie diabétique sauf chez des sujets âgés. De même pas de lien entre la neuropathie diabétique et le tabagisme.

A noter que la rémission de l’insulinodépendance est plus fréquente chez les non-fumeurs.

Dans le DT1, s’il existe un facteur de risque (dyslipidémie, HTA, tabagisme ou durée du DT1≥ 15 ans), il ne faut pas prescrire d’oestroprogestatifs mais mettre un stérilet.

S’il n’y a pas de facteur de risque, on préfèrera toutefois un OP de 2ème génération chez les DT1.

17 - Tabagisme et lipides par M. Farnier

Il y a très peu d’études menées sur l’intérêt sur le profil lipidique de l’arrêt du tabagisme ; toutefois il a été montré que l’arrêt pourrait améliorer ce profil mais que par contre la réduction n’était d’aucun effet.

18 - Y a-t-il un intérêt et des bénéfices à se tester avec des substituts nicotiniques sur une semaine ? Par JD Dewitte

Cela correspond à 2 situations :
1) le sujet doit subir une opération, il est recommandé d’arrêter de fumer au moins 3 semaines avant l’opération ; toutefois même à moins de 48h, c’est encore bénéfique (sauf cependant pour les phénomènes de toux).
2) le sujet n’est soumis à aucune obligation d’arrêt dans l’immédiat : le « si vous arrêtiez de fumer juste pendant 24h pour voir » permet de lever les craintes et d’initier un changement de comportement.

19 - Une histoire de goût par C. Laur

90% des cigarettes contiennent du menthol, c’est le cooling effect, permettant une désensibilisation de la langue ; son effet analgésique local adoucit les effets désagréables de la fumée.

Il a été mis en évidence une différence vis-à-vis du goût des pastilles nicotiniques en fonction du stade du sevrage du sujet : en effet, les personnes qui sont seulement dans une réduction préfèrent une aromatisation aux fruits, à la verveine, à l’eucalyptus ou menthe légère.
A l’arrêt, leur goût va plutôt vers la réglisse, la menthe forte.

20 - Quelques renseignements sur le Tabagisme dans les pays émergents par le Pr Daniel Thomas de la Pitié-Salpêtrière

Le nombre de décès en 2008 a été de 5 millions 400 mille dans le monde. Le tabac tue 1 fumeur/2.Dans les pays émergents, le tabagisme passif tue par infections respiratoires et otites chez les enfants de moins de 3 ans.
Les cigarettiers s’immiscent dans les pays sous couvert d’aide à la reforestation, de don à la Croix Rouge. Certaines marquent s’appuient sur des personnalités françaises, telles les cigarettes Alain Delon.
Le tabagisme est à l’origine, outre du désastre sanitaire, d’un appauvrissement des populations qui consacrent une part importante de leurs revenus à l’achat de tabac au détriment des besoins essentiels.

Au Bénin, 4% des adolescents et 17% en Afrique sub-saharienne fument.
Il n’y a pas de lien avec le milieu social ni l’origine (rurale ou urbaine).
Une étude a été menée sur plus de 6000 personnes âgées de 24 à 64 ans : la prévalence du tabac fumé est de 9,5% auquel se rajoutent le tabac à priser et à chiquer.
La consommation a explosé avec l’indépendance du pays.
Une proportion importante (71%) de la surface agraire est consacrée à la production de tabac ou de cannabis.
Il y a un contournement de la réglementation car le tabac arrive avec la nourriture et les aides des USA. Les cigarettiers se sont immiscés dans le gouvernement. Il existe des tabacologues mais pas d’enseignement d’addictologie. Il n’y a pas de prise en charge des traitements.

21 - Qu’en est-il au Liban par le Dr Zeina Aoun Bacha, pneumo-tabacologue à Beyrouth.

27,5% des femmes fument ; la consommation de narguilé est en augmentation.
Dans 2 études menées, les résultats du CO dosé montrent une augmentation de 300% à 477% /100% CO des fumeurs de cigarettes. L’augmentation relative du taux de CO dépend du poids, de la taille de l’individu, de l’âge et du nombre de narghilés fumés ; elle est inversement proportionnelle à la taille de la bouteille et au nombre de personnes qui l’ont partagé.
Un score de dépendance a été défini ainsi :
La dépendance est en corrélation avec le nombre de fumeurs à la maison et au travail, et avec l’IMC.
Le score final est composé de 11 items dont la présence d’un état dysphorique ou renforcement négatif, d’un besoin impérieux et d’une dépendance nicotinique physique.
La nicotine n’est pas filtrée par l’eau, on considère que le craving existe même si le fumeur ne fume qu’une fois/j ; la cinétique de la nicotine est vraisemblablement différente de celle des cigarettes.

 
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