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Journée du RESPADD 2013 (Dr Stenger) par le 09.06.2013.

RESPADD ou RESeau Prévention des ADDictions

Colloque du 28 mai à l’occasion de la Journée Mondiale sans Tabac 2013

1 - Le Pr Martinet introduit la journée en l’absence de la ministre de la santé retenue à Strasbourg dans le cadre du Groupe Pompidou qui travaille sur les toxicomanies.

Après quelques rappels concernant l’intérêt de réduire le marquetting des industriels du tabac, et par contre celui d’augmenter la prévention, il précise que la cigarette électronique fera l’objet d’une allocution.

L’EC est utilisée vraisemblablement par 1 million de français. Elle a fait l’objet d’une mise en garde le 30 mai 2011 par l’ANSM. Le rapport de l’OFTa va faire le point sur le sujet : elle est sans nul doute moins nocive que le tabac mais il faut un encadrement de la nicotine. Certaines études (NICE) cherchent à évaluer son intérêt pour les fumeurs qui veulent arrêter de fumer.

2 - Il passe ensuite la parole à Gilles Lecoq, délégué de la Mission Interministérielle de Lutte contre la Drogue et la Toxicomanie.

Celui-ci nous rappelle qu’un nouveau plan concernant les comportements addictifs est en cours d’élaboration et que la MILDT en assurera l’animation et la coordination. Il faut continuer à se mobiliser car le tabagisme est en train de faire une remontée depuis 2008, concernant 31,5% de la population. Dans les produits consommés, le tabac à rouler, notamment, a connu une véritable envolée avec 8500 tonnes de vente en 2012 alors qu’elle n’était que de 5500 tonnes en 2005 auxquelles se rajoutent les quelques 15% d’achats transfrontaliers et les 5% liés au trafic.

Il est bien connu que le monoxyde de carbone, les irritants et les cancérigènes sont très toxiques et qu’ils sont à l’origine de coûts sanitaires et sociaux considérables, et pourtant le grand public continue à en sous-estimer les risques.

La prévention doit donc constituer un axe fort ; pour les jeunes elle doit comporter un repérage précoce des consommations, s’appuyer sur le soutien par les pairs et impliquer aussi les parents.
Il faudrait aussi augmenter la taille des avertissements sanitaires sur les paquets. Par ailleurs, des discussions avec les buralistes devraient permettre de rendre moins visibles les paquets et de mieux contrôler leur vente aux mineurs.

On sait que les éléments de dissuasion reposent aussi sur l’augmentation du prix, notamment de celui du tabac à rouler. L’augmentation des prix, en 2011-2012 en effet, a affecté le marché mais il faut aussi promouvoir des actions menées par la gendarmerie et les douanes. pour limiter le trafic consécutif à ces augmentations.
Il faut aussi exercer une meilleure protection des non-fumeurs, en particulier sur les plages fréquentées par les enfants, pour les femmes enceintes.
La MILDT assurera le pilotage du plan avec la Direction Générale de la Santé.

3 - Le Dr Anne Borgne, présidente du Respadd prend ensuite la parole pour rapppeler que le Respadd a fait suite en 1996 au Réseau des Hôpitaux Sans Tabac. Il compte actuellemnt 800 établissements de santé.
Elle remercie le Ministère de la Santé pour son soutien.

4 - Esmeralda Bucioli vient nous présenter l’évaluation des politiques publiques de lutte contre le tabagisme en France.

Ce rapport de la cour des comptes s’est intéressé à répondre à deux questions : quel est le coût du tabagisme et combien il rapporte.

Aussi paradoxal que cela puisse paraître, la CPAM a été dans l’incapacité de prime abord de donner des chiffres précis alors que les fabriquants de tabac et les buralistes savaient parfaitement bien combien il rapportait.
Pour répondre à la question du coût économique et sanitaire, une étude de 2006 basée sur l’hypothèse d’un plein emploi indiquait globalement 47 milliard d’euros. Mais cette étude comportait un biais puisque le plein emploi n’a pas été au rendez-vous. Concernant uniquement le coût sanitaire, les résultats sont sûrs : les caisses d’assurance maladie ont indiqué 6 milliard d’euros pour 2010, s’appuyant sur le coût des cancers (pour 2/3 du montant) et sur quelques autres pathologies.
Mais si on prend en compte les maladies chroniques et les maladies graves dès leurs premiers stades (patho respiratoires, soins des cancers, patho cardio-vasculaires), le coût serait de 12 milliards.

Pour ce qui est du gain, il est parfaitement connu : 15 milliards d’euros.

Il faut donc démonter l’idée reçue que le tabac rapporte ! Au contraire, si la consommation de tabac baissait, il en résulterait des économies notables !

On n’a peu de comparaison possible avec les autres pays.

Autres questions auxquelles le rapport a essayé de répondre :

- Combien dépensent les pouvoirs publics pour la prévention ?

Il est difficile d’y répondre car il y a beaucoup d’acteurs et que de plus le tabac est rarement isolé, il est regroupé avec l’alcool et d’autres toxicomanies. Alors qu’en Grande Bretagne, c’est tout à fait différent, il y a un budget propre au tabac. En France, on peut noter toutefois une baisse de 5 à 15% depuis 5 à 10 ans de tous les budgets, qu’ils proviennent de la MILDT, de l’INCA de l’INPES ou d’autres institutions. Les aides restent faibles avec moins de 80 millions/an alors que les agriculteurs reçoivent 10 millions et les débitants de tabac quant à eux 300 millions d’euros !

E. Bucioli, en conclusion, revient sur ce point spécifique à la France en soulignant que ce qui marche ailleurs est une politique, un pilote et un plan spécifique au tabac et non regroupé avec les addictions sexuelles, les jeux vidéo ou d’autres produits.

5 - Clémence Cagnat-Lardeau, Directrice de l'Alliance contre le tabac introduit la table ronde sur "Interdiction de la publicité, promotion et parrainage" en précisant que 176 pays ont signé la Convention-Cadre de l’OMS pour la lutte anti-tabac en rappelant que la France a d’ailleurs été pionnière dans cette lutte.

Le premier conférencier Andrew Black, Tabacco Programme Manager du Department of Health de Londres, rapporte les actions menées en Grande Bretagne dans la lutte contre le tabac.

En Angleterre, 80 000 morts sont à mettre sur le compte du tabac, représentant par là un coût social mais aussi économique énorme avec 2,4 milliards de livres/an.

Moins de 20% des adultes sont fumeurs, la prévalence a beaucoup diminué mais malheureusement cette dynamique s’est maintenant ralentie.

En effet, en 1974, 45% des adultes fumaient (50% d’hommes et 40% de femmes alors qu’il y a actuellement une convergence des sexes).

Cette diminution de la consommation est due à l’efficacité d’une politique globale : des stratégies éducatives, cliniques, économiques, réglementaires et sociales. Leur ambition à réaliser pour 2015 serait de réduire le nombre global de fumeurs de 21,2% à 18,5% et de passer de 15% à 12% pour les moins de 15 ans ; pour les femmes enceintes de 14% à 11%.
Ils pensent y parvenir en s’appuyant sur plusieurs stratégies ?
- en rendant le tabac plus cher et moins abordable, en s’appuyant sur l’arme fiscale : augmentation de 5,3% en avril 2013
- en exerçant une répression efficace sur le tabac illicite,
- en augmentant leurs efforts pour l’aide à l’arrêt : soutien psychologique, accès facile aux substituts nicotiniques vendus dans les supermarchés ou gratuits si on va les prend à l’hôpital.
- en réduisant l’exposition au tabagisme passif grâce à la législation mais aussi par une éducation
soutenue afin de le réduire dans les voitures et les foyers.
- en s’appuyant sur les média et le web.
- en mettant des amendesaux détaillants qui ne respectent pas la loi (interdiction de vente aux moins de 18 ans).
- en interdisant la vente dans les distributeurs automatiques et l’étalage des produits du tabac sur le rayons.

Il va de soi que l’ennemi est le tabac et non le fumeur a-t-il précisé !

Il faut changer les normes sociales car 2/3 des fumeurs fument déjà régulièrement avant l’âge de 18 ans et pour cela empêcher la promotion du tabac au travers de la publicité cinématographique.

A la question, l’augmentation des prix ne favorise-t-elle pas les inégalités sociales, A. Black répond que ceux qui fument le plus sont souvent ceux qui ont le moins d’argent mais que l’augmentation vise à faire diminuer leur consommation et que pour y parvenir, il faut bien entendu apporter un soutien gratuit ou presque.

L’expérience autralienne des paquets neutres standardisés par Michael Cutts

Ils ont été introduits en décembre 2012. Parallèlement une enquête nationale mensuelle sur la période avril 2012-décembre 2014 est conduite auprès des fumeurs et ex-fumeurs. Les 400 personnes interrogées jusque là ont révélé ne pas avoir autant de satisfaction à fumer qu’auparavant. Une campagne de pressea accompagné la création des paquets neutres. Toute cette sensibilisation semble encourager l’arrêt mais il paraît intéressant de changer les avertissements de manière périodiquepour conserver l’impact sur les consommateurs.

L’expérience suisse de lutte contre l’influence de l’industrie par Reto Wiesli, groupe roman d’étude des addictions :

Le contexte n’a pas été facile car en 1993, 74,5% des Suisses, surtout les Francophones, ont voté contre l’interdiction de la publicité du tabac. Il ne faut pas oublier que les sièges mondiaux de BAT, Japan Tobacco, Ph. Morris se trouvent en Suisse et que les médias dépendent des recettes publicitaires liées à ces marques. Et d’ailleurs bien que le siège de l’OMS se trouve sur son sol, la Suisse n’a pas pour autant ratifié la Convention-Cadre.

Mais malgré tout cela, la prévalence tabagique est passée de 33% en 2011 à 25% à l’heure actuelle.

Placement des produits du tabac au cinéma par Emmanuel Ricard de la Ligue contre le cancer.

Il souligne qu’il s’agit d’une véritable stratégie marketing de la part des industriels du tabac puisque dans 80% des films il y a présence de tabac et que dans un film sur 5, on reconnaît aussi la marque (Marlboro light, Gauloise, Ph. Morris). Sur tous les films du box-office français visionnés sur la période 2005-2010, on compte 80% d’entre eux avec la présence de tabac ou d’objets associés,
50% contiennent 1 à 9 « évèments tabac »
30% en comptent plus de 10.
En moyenne, il y a 2mn4 de présence du tabac sur 99 mn de film, ce qui correspond à la durée de 5 publicités. C’est donc un placement très rentable !
Ainsi dans le film "Cliente", on aperçoit même la marque Marlboro light dans le générique.
Dans "Gainsbourg, une histoire héroïque", 106 évènements ont été relevés et l’on peut se demander si les 5 à 8 marques présentes n’ont pas financé en partie ces films.
Si l’on regarde quels personnages fument, on constate une banalisation de l’image du fumeur.
En 2005, 72,5% des fumeurs à l’écran étaient des personnes respectables et en 2010 c’est le cas pour 90% d’entre elles.
De plus, elles fument non seulement chez elles mais aussi dans des lieux publics (20%) ou au bureau (21%).

Il serait donc recommandé d’interdire aux moins de 18 ans les films ayant des séquences d’ « images tabac ». Il faudrait entrer en contact avec le Ministère de la culture ou signer une charte avec les maisons de production.

Dr Ivan Berlin : Essai thérapeutique de l’efficacité du timbre nicotinique chez la femme enceinte.

L’étude SNIPP a porté sur une cohorte de femmes enceintes ayant conservé une consommation de plus de 5 cigarettes/jour à la fin du premier trimestre de grossesse.

Elles ont reçu soit un patch placebo soit un timbre nicotinique jusqu’à l’accouchement avec une suivi mensuel.

28 maternités ont donné leur accord et 23 d’entre elles ont randomisé les patientes.
Sur 402 femmes suivies, 199 ont reçu un placebo (avec 195 bébés donc quelqus fausses couches tardives ou IMG) et les 203 autres de la nicotine (199 bébés).

A l’inclusion, le taux de cotinine salivaire a été mesuré : 50% d’entre elles avait un taux de 100 à 200 mg/ml, ce qui correspond à environ 10 à 20 cigarettes/j.

Les groupes étaient comparables pour les semaines d’aménorrhée et la dose nicotinique moyenne administrée a été de 18 mg (de 10 à 30 mg/j). Le groupe placebo était sensé recevoir 18 mg.
Le taux d’observance déclarée a été de 76%, ce qui est suffisant pour une telle étude.
La cotinine salivaire mesurée lors de la 2ème visite a été de 96,4 mg/ml pour le groupe avec nicotine et de 69,8 pour le placebo.
Lors de la 4ème visite, il était respectivement de 79,7 et de 68,2.

Les résultats ont montré une abstinence complète et continue pour 11 femmes (soit 5,5%) pour le groupe avec nicotine et de 10 femmes (5,1%) pour le groupe placebo, soit une plus-value de 0,87.
Le taux d’abstinence ponctuelle déclarée et vérifiée par un CO inférieur à 8 ppm lors des visites a été faible : 10%

On peut en déduire que le timbre nicotinique comme le placebo entraînent une diminution de la consommation de tabac mais sans qu’il y ait une différence notable entre les deux.

En ce qui concerne la pression artérielle, on a constaté que la PA diastolique était augmentée en fin de grossesse chez les femmes ayant reçu de la nicotine/groupe placebo.

Pour ce qui est du poids de naissance des bébés, il a été de 3065 g en moyenne pour le groupe N (44 femmes) et de 3015 g pour le groupe placebo (44 femmes). Il n’y a donc pas de différence. De même pour ce qui est du z score et du percentile.

Si on regarde d’autres facteurs (âge gestationnel, anesthésie, accouchement prématuré, césarienne, hémorragie), on constate qu’il n’y a pas davantage de différence.

Par contre, si on compare un groupe de femmes ayant dès la fin du 1er trimestre arrêté totalement de fumer (21 femmes) au groupe n’ayant pas arrêté (363), le poids est de 3364g pour les premières et de 3021g pour les 2èmes, le z score 0,12 et -0,48, le percentile 52,3 et 38,4.

On peut donc en déduire que sur les femmes enceintes qui n’ont pas réduit leur consommation en dessous de 5 cigarettes/jour, l’apport nicotinique introduit uniquement à partir du 2ème trimestre et ceci volontairement (au cas où il y aurait des malformations) ne fait pas de différence avec le placebo (ceci rejoint d’ailleurs l’étude de Coleman de 2012).

On peut bien sûr se demander si une introduction de nicotine plus précoce aurait changé les résultats mais surtout considérer que l’aide psycho-comportementale est un élément primordial dans l’aide à l’arrêt.

Jeunes et tabacInterventions validées en prévention du tabagisme chez les jeunes.

Pierre Arwidson, direction des affaires scientifiques, INPES rappelle qu’il faut jouer sur plusieurs paramètres (législation,…). La campagne Truth a été menée aux USA auprès de quelque 40 000 jeunes de 2000 à 2002. Cette campagne nationale ne disait pas aux adolescents de ne pas fumer, mais se centrait plutôt sur des images graphiques relatives à la morbidité et à la mortalité liées au tabagisme (au moins une exposition/mois), les émotions négatives étant les plus efficaces. De plus, elle montrait les pratiques de marketing manipulatrices utilisées par les compagnies de tabac.

Les résultats montrent une diminution du tabagisme de 25 % à 18 % de 1999 à 2002, et les estimations attribuent 22 % de cette diminution à la campagne médiatique.

Par ailleurs, une intervention informelle a été menée aussi par les jeunes âgés de 12 à 13 ans formés (pendant 2 jours) à diffuser un message auprès de leurs pairs à la récré, mais aussi en dehors de l’établissement scolaire et ceci pendant 10 semaines. Le gain obtenu a été de 2% à 2 ans et de 3% sur ceux qui fumaient déjà.

M. Arwidson précise que des programmes scolaires de prévention ont été validés.

Par exemple,
- des programmes incluant les familles (à raison d’une séance/semaine pendant 7 semaines) afin de les aider à gérer les crises, à clarifier les règles familiales, de manière à augmenter les facteurs protecteurs.
- Le programme Hutchinson mené dans 50 lycées auprès de 2151 fumeurs dans un objectif d’une aide à l’arrêt. Ces jeunes ont été randomisés par paires appariées selon la prévalence tabagique et l’intention d’arrêter.

L’aide a été réalisée par téléphone, avec un entretien motivationnel de 15 minutes et 3 appels d’encouragement. Les résultats ont été de 10,1% d’arrêt versus 5,9%.

Par contre, il y a peu de preuves de l’intérêt de substituts nicotiniques.

Marie-Ange Testelin, directrice de Eclat-Graa vient présenter son outil.

Entre mes doigts créé dans le Nord Pas de Calais a permis de sensibiliser 9000 élèves. Ce film met en scène les rouages de l’industrie du tabac ; cependant les élèves des classes de 5ème et de 6ème ont eu des difficultés à comprendre. Une nouvelle fiche pédagogique devrait permettre une amélioration.

NB : Un autre projet Clopogencyl est en phase d’élaboration.

Les consultations jeunes consommateurs.

Véronique Garguil du pôle addictologie du CH Perrens de Bordeaux. La psychologue s’appuie sur l’entretien motivationnel avant que les jeunes ne soient consommateurs journaliers.

Cigarette électronique

Caroline Drouin, juriste du bureau des addictions-DGS

Après avoir souligné que 1 million de Français utilisent vraisemblablement la cigarette électronique, elle soulève la question du statut juridique de ce produit :

- Est-elle considérée comme un produit du tabac par le code de la santé publique ?
non, car le code de la santé publique les définit comme des produits que l’on prise ou fume ou mâche ; la fumée correspond à une combustion, ce qui n’est pas le cas avec le vapotage.

- En revanche, la publicité pour le tabac a une définition plus large des produits fumés et la EC rentre alors dans sa définition.

- Doit-on l’interdire dans les lieux de travail ?
La EC n’est pas fumée mais favorise tout de même le non-respect de l’interdiction de fumer.

- Est-ce une médicament ? Pour cela, on doit déposer une demande de mise sur le marché, ce qui n’a pas été le cas jusqu’à présent.

- Est-ce un produit de consommation courante ?

Etant donné qu’il contient plus d’1 mg de nicotine/ml, il doit être étiqueté avec une mise en garde et avoir obtenu une autorisation de mise sur le marché, ce qui n’est pas encore le cas.

Quelle est la réglementation européenne ?

Elle n’est pas homogène : la moitié des pays considèrent le EC comme un médicament (Norvège, Grèce, Italie) car les EC contiennent de la nicotine.

En Italie, elle est interdite aux moins de 16 ans. En Tchéquie, aux moins de 18 ans.

L’Italie, la Slovaquie l’interdisent dans les lieux publics.

Elle a été totalement interdite dans 9 pays : Brésil, Urugay, et par Singapour, pour compétition déloyale avec le tabac !

La commission européenne préconise un avertissement sanitaire et une demande d’autorisation de mise sur le marché.

Le Dr Gérard Mathern (président de l’IRAAT) indique tout d’abord que la littérature sur le sujet est en train de s’étoffer, qu’il existe aussi des forums et même des associations (AIDUCE : Association Indépendante Des Utilisateurs de Cigarette Electronique).

Il rappelle aussi le fonctionnement de la cigarette électronique : le liquide contenu dans la EC est vaporisé grâce à la chaleur du filament.
Ce liquide est constitué
- pour 80% de propylène-glycol, un dispersant déjà connu et utilisé dans les cosmétiques et les nébulisateurs pour l’asthme,
- de glycérol en faible quantité ou parfois absent
- d’arômes alimentaires (150 parfums)
- d’alcool pour moins de 2%
- d’eau captée dans l’air ambiant ;

97% des utilisateurs y mettent de la nicotine. Chez nous, les concentrations vont de 6 à 19,6 mg/ml.
Par contre sur internet, on peut trouver des concentrations de plus de 20 mg/ml.
Et si on fabrique soi-même le e-liquide, les concentrations peuvent être augmentées car le vapoteur est à la recherche du throat hit (lié à la dose de nicotine).

La technologie et les produits utilisés ont changé et sont maintenant fiables ; les EC fabriquées en Europe peuvent répondre aux normes CE ou Rohr.

Ce e-liquide est vaporisé et inhalé mais seulement 14% atteint les alvéoles pulmonaires.

Le vapotage passif ne contient pas de CO et n’est pas dangereux.

Quelles sont les raisons pour lesquelles les gens vapotent ?
(A noter que 98% des vapoteurs sont des fumeurs)

- parce qu’ils pensent que c’est moins toxique
- moins cher
- pour ne pas gêner les autres
- et faire face aux contraintes d’interdiction.

Plusieurs études ont été menées et montrent que :

- Ces EC permettraient de diminuer le craving et de reculer la première cigarette ;
- La durée d’utilisation est supérieure à celle des substituts.
- Zacharie qui a mené des études sur 5939 vapoteurs montre que leur consommation a diminué de 20% et que 11% ont arrêté de fumer.
- Caponetto va dans le même sens.
- Polosa a fait des études sur les schizophrènes.
- Le vapoteur personnel (VP) permet 13% d’arrêt à 1 an mais avec une abstinence temporaire (J.F. Etter).
- Gonovietz a infirmé l’argument selon lequel la EC jouerait dans l’initiation à fumer.

Ainsi la EC permettrait une réduction des risques sans toutefois avoir une efficacité prouvée dans l’arrêt de la dépendance.

En conclusion, G. Mathern reconnaît qu’il faut affiner les connaissances et être vigilant par rapport aux dérives possibles (e-joint, bidouillage).

Le Pr Bertrand Dautzenberg de l’OFT prend ensuite la parole en soulignant le caractère pro-EC de son confrère.

Il pense, d’ailleurs, se basant sur l’eurobaromètre de mai 2012 que 6% des Français l’utilisent, soit environ 1 million de personnes.
Il donne quelques indications concernant les toxiques contenus ou pas dans la vapeur en comparaison avec la fumée de tabac :
- Il n’y a pas de CO ni de particules solides.
- Les cancérigènes ne sont pas en quantité significative : nitrosamines = 8 alors que le snuss a un taux de nitrosamines de 2000.
- Des irritants sont présents mais en quantité moindre que dans la fumée de tabac.
- La vitesse d’apparition de la nicotine est comprise entre celle des cigarettes et celle des substituts oraux.

Il conclut qu’il ne faut pas interdire la EC, qu’elle contienne ou pas de nicotine car elle semble pouvoir réduire les dommages liés au tabac.

Cependant, il faut en interdire l’accès aux mineurs et aux sujets n’ayant jamais fumé.

Ses enquêtes menées auprès des jeunes parisiens montrent que 8% des non-fumeurs ont déjà testé la E-Cigarette. Il faudrait donc instaurer une réglementation pour sécuriser la distribution et la réglementation de ces EC afin d’éviter aussi le gros scandale que représenterait un accident lié à la présence de nicotine. De plus, il est nécessaire de veiller à ne pas réintroduire la cigarette dans le visuel des jeunes.

Pour plus d’informations, on trouvera un lien sur le site de l’OFT permettant de prendre connaissance des 200 et quelques pages du rapport des experts : Rapports des experts de l'OFTa

A la question posée concernant la présence de formaldéhyde dans la vapeur, B. Dautzenberg répond qu’il s’agit d’un cas particulier que l’on ne retrouve plus car la technique s’est beaucoup améliorée depuis 2010.

C’est au tour d’Yves Bur, président de l’Alliance contre le tabac, de rappeler que nous devons mener un combat permanent contre le tabac qui est à l’origine de 73000 tragédies humaines chaque année car les industriels du tabac s’infiltrent partout (ils se montrent sous un aspect philanthropique en aidant l’Institut de la moelle épinière, les musées,…).

Il faut donc mettre la fiscalité au service de la Santé Publique, privilégier la prévention tournée vers les jeunes et simplifier la prise en charge des fumeurs. Pour le plan cancer 3, il est nécessaire d’avoir un volet tabac.

 
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