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Ma façon de voir la Tabacologie française, 20 ans d'expérience par le 12.11.2016.

Pourquoi est-elle si mauvaise dans sa lutte contre le tabagisme, évocation d’une piste…

Le France porte le bonnet d’âne dans la lutte contre le tabagisme au sein des 27 pays de l’Union Européenne et depuis que j’évolue dans le monde médical (30 ans), dans la tabacologie (20 ans), la psychiatrie et l’addictologie (10 ans), une des raisons, me semble éclatante d’évidence…..

La dépendance au tabac fumé est très forte. Elle est souvent celle qui reste après l’abandon des autres, alcool, héroïne et autres. Souvent, la première à apparaitre et la dernière à disparaitre…
Nous connaissons la parenté de la dépendance au tabac avec certaines autres dépendances à des substances, par l’existence de récepteurs cérébraux qui ne font qu’être présents pour leurrer l’organisme. Il en est ainsi des récepteurs morphiniques (dont les clés sont des substances endogènes comme les enképhalines, dynorphines, etc.), et ceux à THC (et ses 2 sortes de récepteurs) et à nicotine que l’on retrouve un peu partout dans le cerveau et en particulier dans l’aire tegmento-ventrale (ATV) de la récompense et au niveau de la plaque motrice (jonction neuro musculaire).

Les substances créent d’autant une addiction en régulant la sensibilité des récepteurs et consécutivement par voie adaptative, leur nombre, qu’une concentration importante et survenant très rapidement, s’installe. D’où les voies d’abord (fumée). La dépendance est d’autant plus forte ensuite que la substance est rapidement détruite, ie, que la concentration au niveau des récepteurs diminue et la nicotine est vite détruite (1/2 vie d'une heure et 1/2)

Mais pourquoi, cette dépendance dure et se maintient, au point que des patients ayant des cancers ORL fument par leur canule de trachéotomie des mégots ramassés dans le caniveau du parking ? En dehors d’un déficit net d’informations sur cette dépendance et ses conséquences de santé, où parfois la complexité des messages ou leur absence de récurrence peuvent être mis en cause, il existe bien d’autres raisons scientifiques.

Il nous faut bien donc avancer et donner à la fois des explications issues des sciences et de l’observation, permettant de proposer des modèles de traitement dont l’évaluation scientifique également, montre des bénéfices. La dépendance pharmacologique, si elle était isolée, ne poserait qu’un problème de substitution adaptée du tabac (et pourquoi seulement la nicotine, d’ailleurs) par une substance et permettrait des arrêts à 100 %. Il nous faut envisager la vraie dépendance, « humaine », la dépendance comportementale. Celle-ci doit s’envisager au sens large : dépendances motrice (ses gestes) cognitive (ses pensées) et émotionnelle, affective (ses émotions). La caractéristique de notre cerveau avant de traiter, analyser les données est un fonctionnement automatique (une sorte de centrale électrique avec du courant continu), produisant un flot continu de pensées automatiques, immédiates et très fugaces qu’il est parfois difficile d’identifier.

Quelle est donc cette dépendance comportementale, incrustée dans nos… conditionnements ? Quels sont ces derniers et que faire pour s’en débarrasser ? Tout d’abord, il est essentiel de comprendre en quoi consiste un conditionnement. Ensuite, il est possible qu’existe un travail (une sorte de nouvel apprentissage), de déconditionnement ou plutôt de reconditionnement. Mais ce n’est qu’un travail, parfois compliqué par ce que l’on ne peut que difficilement contrôler son environnement. La motivation, les projets, les valeurs personnelles agissent en contre poids de l’envie de consommer de l’alcool, fumer du tabac (ou autres), avoir un comportement inadapté (jouer au casino sur Internet, tout son salaire). L’écrêtement de l’envie, du « craving » a d’ailleurs été envisagé par pharmacothérapie (Varénicline* pour le tabac et Baclofène* pour l’alcool)

Les conditionnements sont en place afin de permettre des procédures, des protocoles, construits et prêts, évitant de recourir chaque matin à des apprentissages, remettant en cause ceux des journées passées. C’est leur finalité, une sorte de vision économique de gestion de nos comportements. Une fois que ces conditionnements sont en place, ils le sont définitivement (on ne désapprend pas à faire du vélo !)

Alors, comment travailler ces conditionnements, réflexes, habitudes très en lien avec les lois de l’apprentissage ?

La première explication de ces conditionnements, est le produit d’un couple, Pavlov et Skinner. Dans certaines situations (très précises, dites discriminatives), l’envie de fumer (plus ou moins importantes) apparait. C’est le très connu conditionnement de Pavlov, la sonnette de l’expérimentateur annonçant le repas active la salivation réflexe salivaire du canidé, et non pas la vision de sa gamelle ou à la perception du fumet, mais la sonnette ! Pour le fumeur, ce reflexe peut se déclencher Il en est de même avec la pause-café, en s’installant à la terrasse d’un bar, après le repas, au moment de se lever, etc… ces moments ne faisant annonçant le plaisir immédiat (archaïque), anticipé et connu de la cigarette! Ce conditionnement se maintient, pourquoi ? Et bien, cette mauvaise habitude persiste… parce que les gens… fument voire très épisodiquement et maintiennent (même rarement) le renforcement ! Sinon le comportement s’éteindrait …. Mais, il restera en batterie (souvenez-vous, on ne désapprend pas à faire du vélo). Il va s’en dire que les données d’observation en laboratoires, sont multiples

Il n’est pas toujours facile de supprimer la circonstance annonciatrice : pour la cigarette du réveil, le matin existera toujours, donc modifier les circonstances annonciatrices….dormir dans une autre lit, à une autre place, avoir des rituels de lever différents ? A ce stade, il est déterminant d’éliminer une dépendance pharmacologique résiduelle de la nuit. Une vie sans consommation de café est aussi difficile à envisager, tout comme le deuil des terrasses ensoleillées des bars ! Il est plus aisé si le sujet est motivé (ou stratège) pour se séparer d’un café très déclencheur d’envie, de modifier la situation (rappelez-vous, elle doit être identique, ou tout du moins proche, discriminative), un chocolat plus qu’un café, un repas dans une autre pièce, à un autre endroit, etc.. Tout cela c’est de la stratégie et constitue un programme de résolution de problème autodéterminé

Bon pour Pavlov, c’est fait. Reste Skinner. Ce comportement permet un renforcement (R), une conséquence positive soit apporter un R positif (apporter du positif : du plaisir IMMEDIAT) ou négatif (supprimer du négatif, ce que est positif ! : se débarrasser de l’ennui ponctuel, de la tristesse (ce qui est proche), de l’anxiété (le « stress » des difficultés de communication sociale, de l’organisation de son temps, de la gestion de son travail, des décisions à prendre et de la résolution des problèmes ou la structure, la personnalité, le tempérament), les troubles de l’attention, de la vigilance (certains fument pour se stimuler). Le traitement est du coping (faire face à), s’outiller, augmenter ses compétences en gestion adaptée et individualisée du plaisir immédiat, des « stress », ennui/tristesse, trouble de la vigilance. C’est assez rare (sauf pour plaisir et ennui ++) en tabacologie, probablement car l’effet psychotrope de la nicotine reste assez souvent mineur. Cela l’est davantage dans des dépendances qui peuvent être associés (cocaïne, héroïne, alcool, etc…)
Ainsi le tabagisme ne peut se résoudre à un simple geste (dépendance gestuelle) qui n’est en fait que le porteur (terminaisons nerveuses), annonciateur d’une intentionnalité (se faire plaisir tout de suite, gérer son ennui/tristesse, son »stress » voire sa baisse de vigilance et ainsi la cigarette électronique (qui peut être un bel outil distribuant de la nicotine de façon parfaite, une sorte de perfusion auto adaptée) ne peut être une occupation résolvant ces différents problèmes. Il est très regrettable que les prosélytes de l’outil, n’aient pas compris ces seules dimensions de l’outil (plaisir éventuel et lutte contre l’ennui) qui peut être aussi une sorte de fontaine à nicotine. A trop vouloir étreindre …, trop embrasse.

Il reste en dehors de ce modèle de la dépendance comportementale acquise par réflexes, celle acquise en quelque sorte par mimétisme, décrite par un sociologue Bandura. Nous reproduisons les comportements de notre entourage, de ceux que nous considérons comme des modèles. Derrière cette théorie (validée), la notion de modèle (d’où la nécessite de dénormaliser le tabac, le rendre laid) et la reproduction de ces comportements, valorisés aux yeux de l’apprenant !! Ainsi, toute la justification des actions visant à réduire l’offre, casser le glamour des emballages, supprimer la publicité et la promotion, réglementer l’accessibilité, lutter contre le commerce illicite, augmenter les prix et réduire les lieux où la consommation est autorisée, portés par des associations comme DNF

Le dernier modèle comportement est issu du milieu de la psychanalyse (Beck et Ellis). Il fait place au discours intérieur, au déroulement du flot des pensées automatiques, immédiates et fugaces. Il s’agit des pensées anticipatoires positives et soulageantes (Hum ce chausson aux pommes, qu’est-ce qu’il était bon, cette cigarette, une seule, serait agréable). Le discours positif tenu à l’égard du produit que l’on envisage de consommer, majore l’envie. La seule technique dans ce cas, est de repérer le discours interne et de mettre en place soit des associations très désagréables (j’aurai mal à la tête voire le risque de métastaser mon cancer) ou de se répéter ses motivations d’arrêt « longitudinales » (petit carton de rappel ?) que l’on oppose en quelque sorte à ses envies (importantes certes parfois) mais « transversales », transitoires

La raison que j’avais annoncée comme évidente des mauvais chiffres concernant la lutte contre le tabagisme en introduction, est un traitement non scientifique du problème, une approche irrationnelle caractéristique de la France. Et clairement, les chapelles de croyances, en particulier psychanalytiques qui lorsqu’elles se vident, sont colonisées par les scientistes, les laboratoires pharmaceutiques, donc la nicotine, la varénicline ou l’approche scientiste ou plutôt pseudoscientifique concernant la cigarette électronique.

 
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