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Alcool et TCC (Réocreux) par le 04.01.2008.

I – Généralités texte

Classification OMS :

- Sujets normaux (usagers) : inférieur au seuil de risque
o Seuil de risque : 14 verres/semaine (femme) et 21 verres/semaine (homme) et chaque jour moins de 4 unités (pour ceux qui ne boivent pas tous les jours)
o NB : le risque de cancer du sein est augmenté au-delà de 2 verres par jour
- Consommateurs à risque : il n’y a aucune complication (physique, psychique, sociale)
o Supérieur au seuil de risque
o Présentant une pathologie (hépatite, cirrhose, épilepsie, diabète, prise de psychotrope, HTA essentielle)
o Et les femmes enceintes
- Buveurs excessifs ou nocifs. L’usage nocif se caractérise par au moins un dommage physique, psychique ou social sans notion de seuil quantitatif particulier
o Physique : nerveux, foie, HTA
o Psychiques : dépression, troubles anxieux ou de la mémoire. Pour 90 % les troubles psychiques sont induits
o Sociaux
o Il est décrit des :
? Personnalités prédisposées : borderline, dépendantes, sociopathes, troubles anxieux (TAG, TP)
? Facteurs prédisposant : recherche de sensation, traits de dépendance, intolérance à l’ennui, non perception du danger
- Buveur dépendant (alcoolodépendant ou pharmacodépendant)
o Perte de contrôle après développement d’une tolérance se caractérisant soit une consommation de plus en plus importante pour les mêmes effets, soit par la constatation d’effets moindres pour des doses équivalentes
o Signe de manque d’ordre physiologique : tremblements, anxiété, sueurs, tachycardie, irritabilité, nausées matinales, recherche d’alcool

Le DSM IV distingue bien l’abus d’alcool (buveur excessif) et l’alcoolodépendance (encore que l’on puise être dépendant à l’alcool sans pharmacodépendance)

Il existe des classifications épidémiologiques (Radouca-Thomas) : deux formes qui justifient l’importance de l’AF

- primaire : l’alcoolisation a précédé l’existence des troubles mentaux (sevrage permet une régression de la comorbidité psychiatrique)
- secondaire : le trouble anxio-dépressif ou de personnalité a précédé l’alcoolisme

Morbidité :

- prévalence sur la vie entière des problèmes d’alcool : 10 % de la population
- 4 à 5 millions de buveurs excessifs
- 2 millions d’alcoolodépendants
- 2 à 3 hommes pour une femme

Alcoolémie maximale en une ½ heure à jeun et une heure lors d’un repas et dégradation d’un verre par heure. Le taux est très variable selon l’équipement enzymatique qui explique aussi la tolérance qui elle ne préjuge en rien de la toxicité. L’alcoolémie monte plus vite à jeun, chez les femmes, chez les petits poids, selon la vitesse d’ingestion, avec les alcools forts

II – Etiopathogénie


- Modèle intégratif biopsychosocial : des facteurs sociaux culturels et des événements de vie (des situations) vont influencer bilatéralement le fonctionnement de l’individu (émotions, cognitions ou interprétation de l’environnement, comportement alcoolique) favorisant les alcoolisations. La vulnérabilité génétique biologique influence ce fonctionnement, tout comme la dépendance physique et les complications somatiques qui à leur tour influencent le fonctionnement de l’individu
- Intégration des différentes lois de l’apprentissage :
o Pressions socioculturelles et économiques :
? Conditionnement par imitation de modèles
? Conditionnement par attentes des effets du produit et de la valeur identitaire, postulats cognitifs collectifs
o Aversion gustative physiologique surmontée
o Renforcement + : plaisir gustatif et convivial (cartes de vins et processus de différenciation des individus jeunes en quête d’identité)
o De façon primitive ou secondaire, renforcement – : échappement ou évitement émotionnel déplaisant (anxiété, dépression, stress, inhibition, douleurs physiques)
? Conséquences déplaisantes : SNC, sociales, familiales, professionnelles, judiciaires, somatiques.
• Ces conséquences peuvent être aussi une motivation à l’arrêt.
• Sinon, la honte, la culpabilité et le retrait social sont les conséquences déplaisantes ? renforcement -
? Tolérance : adaptation enzymatique (ADH et AlDH, MEOS, catalasique et radicalaire), adaptation des structures membranaires, de modifications quantitative et qualitative membranaire
• Pharmacodépendance : malaise psychologique, irritabilité, instabilité émotionnelle ? renforcement –
? Stimulations pavloviennes environnementales (à l’hôpital, ne restent que les envies liées aux repas
? Répétition et spécificité de l’excès ? Alcoolisme (ce n’est pas la recherche ponctuelle d’un effet biphasique, plaisant de l’alcool, stimulant à petite dose et sédatif à plus forte dose
? Ce modèle est évolutif : importance de l’AF diachronique
• un buveur de type primaire peut développer une pharmacodépendance, puis avoir des difficultés psychologiques secondaires
• un buveur peut passer d’une consommation sociale à la recherche d’un effet désinhibiteur ou à un effet sédatif sans développer de dépendance physique
• un buveur de type secondaire (recherche initiale des effets psychotropes) peut aussi développer des envies dans un contexte convivial ou pour un plaisir gustatif

- Pelc (1976) distingue 6 grandes dimensions ou facteurs :

Questionnaire des habitudes de prise des boissons alcoolisées


o Gustatif
o Habitudes
o Social
o Dépendance physique
o Anxiodépressif ou recherche d’une fuite des difficultés psychologiques
? sédatif
o Stimulant
- Schématiquement, on retrouve 3 grandes dimensions d’alcoolisation :
o Apprentissage social
o Recherche de l’effet sédatif ou stimulant
o Dépendance physique
- Donc 3 programmes thérapeutiques :
o Dépendance comportementale : habitudes de vie
? L’AF étudiera les modalités de consommation déclenchant des envies mal identifiées (stimuli spatio-temporels)
o Dépendance psychologique : alcool médicament (AF diachronique très importante et pas facile)
? Anxiété/dépression : 50 à 60 %
? La majorité des troubles psychologiques apparaissent secondairement (trouble de l’humeur, trouble anxieux, dysfonction sexuelle, trouble du sommeil)
? Le risque suicidaire est multiplié par 7 à 20 chez un alcoolique chronique (70 à 80 % d’anxiété, de dysthymie) et l’alcool est impliqué dans 50 % des suicides
? L’agoraphobie et la phobie sociale sont nettement pourvoyeurs d’alcoolodépendance
? Beaucoup de buveurs primaires rationalisent et présentent leur alcoolisme comme secondaire à leur anxiété alors que c’est l’inverse
o Dépendance physiologique : abstinence/tempérance
? C’est d’elle que va dépendre l’objectif : plus le manque est intense, plus l’abstinence sera privilégiée, alors que le patient préfère la tempérance
? La perte de contrôle :
• n’est pas l’apanage de l’unique dépendance physiologique,
• mais est liée aussi au stress, tracas, anxiété, dépression
• qui la favorisent dans tous les secteurs comportementaux
? L’abstinence est supérieure à la consommation contrôlée à court terme et l’inverse, à long terme.
- Les alcooliques présentent des schémas cognitifs dysfonctionnels (Beck, 1993)
o Stimuli :
? Social et gustatif : croyances anticipatoires positives
? Anxiété, stress, affects dépressifs, douleur, signes de sevrage : croyances anticipatoires négatives
? Conjonction stimuli/croyances, émotion particulière : envie expliquant la consommation d’alcool mais pas l’alcoolisme : troisième dimension cognitive, un continuum « interdiction/permissivité » renvoyant à :
• Connaissance et accessibilité à l’information sur le risque alcoolique (la menace)
• Sentiment d’efficacité personnelle (autocontrôle) souvent passée sous silence (c’est pour cela que Réocreux n’aime pas le mot « craving » qui renvoie trop à l’externalisation)
? Comportement d’alcoolisation (Renforcements + et -). C’est la différence entre l’effet perçu et les attentes anticipatoires que pourra naître l’émergence d’une demande de changement comportemental
- Il est indispensable de bien situer l’alcoolique dans le cycle de Prochaska et Di Clemente (1982) qui différencie 2 phases :
o Motivationnelle (PC, C, prise de décision) : plusieurs dimensions
? La décision personnelle
? La pression de l’environnement, pas forcément négative (l’isolement social est péjoratif)
? Les étapes de la vie : certaines sont plus propices, comme les changements affectif, professionnel
? L’attente d’efficacité de résultat : efficacité personnelle perçue
o Thérapeutique (action, consolidation, rechute)

III – Thérapeutique


2 attitudes :

- rechercher la cause profonde et considérer l’alcoolisme comme un épiphénomène
- alcoolisme, entité pernicieuse bloquant les possibilités d’évolution favorable.

Michel Réocreux s'attachera à l'abord actuel de l'alcool et à leurs relations avec d'éventuels problèmes psychologiques, sociaux et physiques.

- Entretiens motivationnels

o FRAMES (cadres) de Miller et Rollnick :
? Feed-back sur le risque personnel (physique, psychique et social)
? Responsabilité personnelle du changement
? Avis de changement clairement énoncés
? Menu des différentes options de changement (alternatives)
? Empathie
? Stimuler le sentiment d'efficacité personnelle (optimisme)
o Résolution de l'ambivalence
? Tableaux avantages/inconvénients à court terme et à long terme, de continuer et d'arrêter (avec notation de 0 à 10 et bilan), A faire noter par le patient
? Nécessité de faire "mousser les avantages d'un arrêt"
? Cette évaluation doit être refaite régulièrement
o Principes/outils :
? Objectif : prise de décision de changement
? Respecter l'illusion de liberté pour aboutir à une soumission librement consentie (ne pas prêcher, ne pas forcer la résistance, favoriser un retour sur soi, une intériorisation)
? Et pendant l'entretien, penser à la roue de Prochaska qui tourne
- Les troubles du comportement alcoolique sont abordés en 5 étapes :
o Auto-évaluation induite par le thérapeute
? Dès le stade des EM, mais aussi lors du sevrage (surtout si il est progressif), lors du stade de prévention de la rechute pour obtenir du feed-back
? C'est un excellent moyen d'engagement dans une démarche collaborative
? Enregistrement quotidien, heure par heure, sur une semaine, réalisé au fur et à mesure
? Une croix, une envie non suivie d'une prise et un rond si prise
? Ce repérage permet :
• de situer une pharmacodépendance
• de repérer les facteurs de contrôle (beaucoup de croix) qui sont à renforcer positivement, ce qui permet d'orienter vers des objectifs intermédiaires
• d'apprécier le niveau de motivation (feuille peu ou pas remplie)
o Identification des situations pièges ou à risque
? Par le questionnaire de Pelc ou la grille SECCA
? Les situations pièges débouchent sur l'envie
? Ces situations sont à étudier avec le patient afin qu'il apprenne à reconnaître cette émotion particulière
o Choix de l’objectif
? Sevrage ou réduction (sevrage brutal ou progressif)
o Sevrage alcoolique
? Lorsque la décision est prise : phase d'action
? Traitement du sevrage :
• BZD à ½ vie courte pendant 15 jours
• Hydratation ++ :
o ADH inhibée
o Très bon comportement substitutif
• Classiquement : vitamines B1, B6 et B12.
? Une fois le sevrage acquis, la phase active se poursuit par les stratégies de contrôle des envies en particulier l'autocontrôle. Il y a autocontrôle lorsque le sujet change son comportement après :
• avoir appris à le mesurer et l'évaluer
• avoir pu se fixer des buts (abstinence ou consommation contrôlée) et s'attribuer des renforcements ou des sanctions en fonction des résultats.
• D'une façon plus générale, l'autocontrôle est sous-tendu par un processus cognitif, le choix, qui va permettre au buveur en l'absence relative de contraintes externes, de s'engager dans un comportement (ne pas boire) dont la probabilité était moindre que celle du comportement inverse (boire)
o Développement de stratégies de contrôle comportemental

 
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